Obecnie istnieją różne metody leczenia złamań dalszej części kości promieniowej, takie jak zespolenie gipsowe, otwarta redukcja i fiksacja wewnętrzna, rama do fiksacji zewnętrznej itp. Wśród nich bardziej zadowalający efekt można uzyskać poprzez zespolenie płytką dłoniową, ale w literaturze pojawiają się doniesienia że jego powikłania sięgają aż 16%.Jeśli jednak blacha stalowa zostanie odpowiednio dobrana, można skutecznie zmniejszyć częstość występowania powikłań.W artykule krótko podsumowano charakterystykę, wskazania, przeciwwskazania i techniki chirurgiczne leczenia złamań dalszej kości promieniowej za pomocą płytki dłoniowej.
1. Istnieją dwie główne zalety bocznej płyty dłoni
A. Może zneutralizować składnik siły wyboczeniowej.Mocowanie za pomocą kątowych śrub ustalających podtrzymuje fragment dalszy i przenosi obciążenie na wał promieniowy (ryc. 1).Może skuteczniej uzyskać wsparcie podchrzęstne.Ten system płytek może nie tylko stabilnie naprawić dystalne złamania śródstawowe, ale także może skutecznie przywrócić anatomiczną strukturę wewnątrzstawowej kości podchrzęstnej poprzez mocowanie kołkiem/śrubą w kształcie wachlarza.W przypadku większości typów złamań dalszej części kości promieniowej ten system dachowy zapewnia zwiększoną stabilność, umożliwiając wczesną mobilizację.
Ryc. 1, a, po trójwymiarowej rekonstrukcji typowego rozdrobnionego złamania dalszej części kości promieniowej, należy zwrócić uwagę na stopień ucisku grzbietu;b, wirtualne nastawienie złamania, ubytek należy naprawić i podeprzeć płytką;c, widok z boku po zamocowaniu rejestratora, strzałka wskazuje przeniesienie obciążenia.
B. Mniejszy wpływ na tkankę miękką: mocowanie płytki dłoniowej znajduje się nieco poniżej linii wodnej w porównaniu z płytką grzbietową, może zmniejszyć podrażnienie ścięgna i jest więcej dostępnej przestrzeni, co może skuteczniej uniknąć implantu i ścięgna.bezpośredni kontakt.Dodatkowo większość implantów może być pokryta kością czworoboczną pronatora.
2. Wskazania i przeciwwskazania do leczenia dystalnego odcinka kości promieniowej płytką dłoniową
a.Wskazania: W przypadku niepowodzenia zamkniętego nastawienia złamań pozastawowych mogą wystąpić następujące schorzenia, takie jak zagięcie grzbietu większe niż 20°, ucisk grzbietu większy niż 5 mm, skrócenie dalszej części kości promieniowej większe niż 3 mm i przemieszczenie odłamu dalszego złamania większe niż 2mm;Przemieszczenie złamania wewnętrznego jest większe niż 2 mm;ze względu na niską gęstość kości łatwo jest spowodować ponowne przemieszczenie, dlatego jest stosunkowo bardziej odpowiedni dla osób starszych.
B.Przeciwwskazania: stosowanie środków miejscowo znieczulających, miejscowe lub ogólnoustrojowe choroby zakaźne, zły stan skóry po stronie dłoniowej nadgarstka;masa kostna i rodzaj złamania w miejscu złamania, rodzaj złamania grzbietowego, taki jak złamanie Bartona, złamanie i zwichnięcie stawu promieniowo-nadgarstkowego, złamanie prostego promienia promieniowego, złamanie wyrostka styloidalnego, małe złamanie awulsyjne brzegu kości łokciowej.
W przypadku pacjentów z urazami wysokoenergetycznymi, takimi jak ciężkie złamania wieloodłamowe śródstawowe lub ciężka utrata masy kostnej, większość badaczy nie zaleca stosowania płytek dłoniowych, ponieważ takie złamania dystalne są podatne na martwicę naczyń i trudne do uzyskania redukcji anatomicznej.W przypadku pacjentów z licznymi złamaniami, znacznym przemieszczeniem i ciężką osteoporozą, płytka wolalna jest trudna do stosowania.W przypadku złamań dystalnych mogą wystąpić problemy z podparciem podchrzęstnym, np. penetracją śruby do jamy stawowej.Z najnowszej literatury wynika, że w przypadku leczenia 42 przypadków złamań śródstawowych za pomocą płytek dłoniowych, żadna śruba stawowa nie przedostała się do jamy stawowej, co było głównie związane z położeniem płytek.
3. Umiejętności chirurgiczne
Większość lekarzy stosuje stabilizację płytki dłoniowej w przypadku złamań dalszej części kości promieniowej w podobny sposób i przy użyciu podobnych technik.Aby jednak skutecznie uniknąć wystąpienia powikłań pooperacyjnych, wymagana jest doskonała technika chirurgiczna, np. redukcję można uzyskać poprzez zwolnienie ucisku bloku złamania i przywrócenie ciągłości kości korowej.Można zastosować tymczasowe mocowanie za pomocą 2-3 drutów Kirschnera.Jeśli chodzi o podejście, autor zaleca PCR (flexor carpi radialis), aby rozszerzyć podejście volarne.
a, Tymczasowe unieruchomienie dwoma drutami Kirschnera, należy pamiętać, że nachylenie dłoni i powierzchnia stawowa nie są w tym momencie w pełni przywrócone;
b, Drut Kirschnera tymczasowo mocuje płytkę, należy w tym momencie zwrócić uwagę na unieruchomienie dystalnego końca kości promieniowej (technika zespolenia dalszego fragmentu złamania), proksymalną część płytki pociąga się w kierunku trzonu kości promieniowej, aby przywrócić nachylenie dłoniowe .
C, Powierzchnia stawowa jest precyzyjnie dostrajana podczas artroskopii, umieszczana jest śruba/szpilka blokująca dystalnie, a promień bliższy zostaje ostatecznie zredukowany i unieruchomiony.
Kluczowe punktypodejścia: Dystalne nacięcie skóry rozpoczyna się w fałdzie skórnym nadgarstka, a jego długość można określić w zależności od rodzaju złamania.Ścięgno zginacza promieniowego nadgarstka i jego pochewka wycina się dystalnie od kości nadgarstka i możliwie proksymalnie.Pociągnięcie ścięgna zginacza promieniowego nadgarstka w stronę łokciową chroni kompleks nerwu pośrodkowego i ścięgna zginacza.Przestrzeń Parony jest odsłonięta, a pronator czworoboczny znajduje się pomiędzy zginaczem długim palucha (łokciowym) a tętnicą promieniową (promieniową).Nacięcie wykonano po promieniowej stronie mięśnia czworobocznego pronatora, pozostawiając część przyczepioną do kości promieniowej do późniejszej rekonstrukcji.Przyciągnięcie mięśnia czworobocznego pronatora do strony łokciowej pełniej odsłania łokciowy kąt promienia.
W przypadku skomplikowanych typów złamań zaleca się uwolnienie przyczepu dalszego mięśnia ramienno-promieniowego, co może zneutralizować jego nacisk na wyrostek rylcowaty promieniowy.W tym momencie można przeciąć pochewę dłoniową pierwszego przedziału grzbietowego, aby odsłonić złamanie dystalne. Zablokować stronę promieniową i wyrostek rylcowaty promieniowy, obrócić trzon promieniowy do wewnątrz, aby oddzielić go od miejsca złamania, a następnie użyć drutów Kirschnera, aby zmniejszyć ciśnienie wewnętrzne. -blok złamania stawu.W przypadku skomplikowanych złamań śródstawowych można zastosować artroskopię, aby pomóc w nastawieniu, ocenie i precyzyjnym dostrojeniu fragmentów złamania.
Po zakończeniu redukcji rutynowo zakłada się płytkę volarną.Płytka musi znajdować się tuż przy zlewisku, musi zakrywać wyrostek łokciowy, a bliższy koniec płytki powinien sięgać środka trzonu promieniowego.Jeśli powyższe warunki nie są spełnione, rozmiar płyty jest nieodpowiedni lub redukcja nie jest zadowalająca, operacja nadal nie jest idealna.
Wiele powikłań ma związek z miejscem umieszczenia płytki.Jeżeli płytka jest umieszczona zbyt promieniowo, predysponowane są powikłania związane ze zginaczem długim palucha;jeśli płytka zostanie umieszczona zbyt blisko linii wodnej, zagrożony może być zginacz głęboki palców.Zmniejszenie złamania w wyniku przemieszczenia dłoniowego może łatwo spowodować, że stalowa płytka wystawie na stronę dłoniową i bezpośrednio zetknie się ze ścięgnem zginacza, co ostatecznie doprowadzi do zapalenia ścięgna, a nawet pęknięcia.
W przypadku pacjentów z osteoporozą zaleca się, aby płytka znajdowała się jak najbliżej linii wodnej, ale nie w poprzek niej.Druty Kirschnera można zastosować do mocowania tkanki podchrzęstnej najbliżej kości łokciowej, a umieszczone obok siebie druty Kirschnera oraz gwoździe i śruby blokujące mogą skutecznie zapobiegać ponownemu przemieszczeniu złamania.
Po prawidłowym umieszczeniu płytki, koniec proksymalny mocuje się śrubą, a otwór łokciowy na końcu płytki tymczasowo mocuje się drutem Kirschnera.Śródoperacyjna fluoroskopia, projekcja przednio-tylna, projekcja boczna, uniesienie stawu nadgarstka pod kątem 30°, projekcja boczna, w celu określenia nastawienia złamania i pozycji stabilizacji wewnętrznej.Jeżeli położenie płytki jest zadowalające, ale drut Kirschnera znajduje się w stawie, doprowadzi to do niewystarczającego przywrócenia nachylenia dłoniowego, co można rozwiązać poprzez ponowne ustawienie płytki „techniką zespolenia złamania dalszego” (ryc. 2, B).
Jeśli towarzyszą mu złamania grzbietowe i łokciowe (łokciowe/grzbietowe dziurkowanie) i nie można ich całkowicie zredukować po zamknięciu, można zastosować następujące trzy techniki:
1. Napronuj proksymalny koniec kości promieniowej, aby utrzymać go z dala od miejsca złamania, i wypchnij złamanie dołu księżycowatego w kierunku nadgarstka, stosując metodę przedłużenia PCR;
2. Wykonać małe nacięcie po stronie grzbietowej przedziału 4 i 5 w celu odsłonięcia fragmentu złamania i umocować go śrubami w najbardziej łokciowym otworze płytki.
3. Zamknięte przezskórne lub małoinwazyjne zespolenie za pomocą artroskopii.
Po zadowalającej redukcji i prawidłowym umieszczeniu płytki, ostateczne mocowanie jest stosunkowo proste.Jeśli proksymalny drut Kirschnera zostanie ułożony prawidłowo, a w jamie stawowej nie ma śrub, można uzyskać redukcję anatomiczną.
Doświadczenie w doborze śrub: Ze względu na silne rozdrobnienie grzbietowej kości korowej, dokładne zmierzenie długości śruby może być trudne.Zbyt długie śruby mogą powodować podrażnienie ścięgna, natomiast zbyt krótkie śruby nie będą w stanie podeprzeć i unieruchomić fragmentu grzbietowego.Z tego powodu autor zaleca stosowanie wkrętów blokujących gwintowanych i wieloosiowych w promieniowym wyrostku styloidalnym i w otworze najbardziej łokciowym, a w pozostałych pozycjach stosowanie wkrętów blokujących z polerowanym prętem.Używanie tępej końcówki pozwala uniknąć podrażnienia ścięgna, nawet jeśli używane jest wyjście grzbietowe.Do mocowania proksymalnej płytki blokującej można zastosować dwie śruby blokujące + jedną zwykłą śrubę (przeprowadzoną przez elipsę).
4. Streszczenie pełnego tekstu:
Unieruchomienie płytki paznokcia metodą Volar w przypadku złamań dalszej części kości promieniowej pozwala uzyskać dobrą skuteczność kliniczną, która zależy głównie od doboru wskazań i doskonałych umiejętności chirurgicznych.Stosowanie tej metody może zapewnić lepsze wczesne rokowanie funkcjonalne, ale nie ma różnicy w późniejszym funkcjonowaniu i wynikach obrazowania w porównaniu z innymi metodami, częstość powikłań pooperacyjnych jest podobna, a redukcja następuje w przypadku stabilizacji zewnętrznej, przezskórnego mocowania drutem Kirschnera i mocowania gipsu zakażenia dróg igłowych są częstsze;a problemy ze ścięgnem prostowników są częstsze w systemach mocowania płytki dystalnej kości promieniowej.W przypadku pacjentów z osteoporozą płytka przednia jest nadal pierwszym wyborem.
Czas publikacji: 12 grudnia 2022 r
