Obecnie istnieją różne metody leczenia złamań dalszego odcinka kości promieniowej, takie jak fiksacja gipsowa, otwarta repozycja i fiksacja wewnętrzna, zewnętrzna fiksacja ramowa itp. Spośród nich fiksacja płytą dłoniową może dać bardziej zadowalający efekt, ale w literaturze istnieją doniesienia, że jej powikłania sięgają aż 16%. Jednak jeśli płytka stalowa zostanie wybrana prawidłowo, częstość występowania powikłań można skutecznie zmniejszyć. W tym artykule krótko podsumowano charakterystykę, wskazania, przeciwwskazania i techniki chirurgiczne leczenia złamań dalszego odcinka kości promieniowej płytą dłoniową.
1. Istnieją dwie główne zalety płytki po stronie dłoni
A. Może zneutralizować składową siły wyboczeniowej. Mocowanie za pomocą kątowych śrub mocujących podtrzymuje dystalny fragment i przenosi obciążenie na trzon kości promieniowej (ryc. 1). Może uzyskać bardziej efektywne podparcie podchrzęstne. Ten system płyt może nie tylko stabilnie mocować dystalne złamania wewnątrzstawowe, ale także może skutecznie przywrócić anatomiczną strukturę wewnątrzstawowej kości podchrzęstnej poprzez mocowanie kołkiem/śrubą w kształcie wachlarza. W przypadku większości typów złamań dystalnej części kości promieniowej ten system dachowy zapewnia zwiększoną stabilność, umożliwiając wczesną mobilizację.
Rycina 1, a, po trójwymiarowej rekonstrukcji typowego wieloodłamowego złamania dalszego końca kości promieniowej, należy zwrócić uwagę na stopień kompresji grzbietowej; b, wirtualne nastawienie złamania, ubytek musi zostać unieruchomiony i podparty płytką; c, widok boczny po stabilizacji DVR, strzałka wskazuje przeniesienie obciążenia.
B. Mniejszy wpływ na tkanki miękkie: mocowanie płytki dłoniowej jest nieco poniżej linii podziału wodnego, w porównaniu z płytką grzbietową, może zmniejszyć podrażnienie ścięgna, a ponadto jest więcej dostępnej przestrzeni, co pozwala skuteczniej uniknąć implantu i ścięgna. bezpośredniego kontaktu. Ponadto większość implantów może być pokryta przez mięsień nawrotny czworoboczny.
2. Wskazania i przeciwwskazania do leczenia dalszego odcinka kości promieniowej płytką dłoniową
a. Wskazania: W przypadku niepowodzenia zamkniętej repozycji złamań pozastawowych występują następujące stany, takie jak kątowanie grzbietowe większe niż 20°, kompresja grzbietowa większa niż 5 mm, skrócenie dalszego odcinka kości promieniowej większe niż 3 mm i przemieszczenie dalszego odłamu złamania większe niż 2 mm; przemieszczenie wewnętrznego złamania jest większe niż 2 mm; ze względu na niską gęstość kości łatwo jest spowodować ponowne przemieszczenie, dlatego jest to stosunkowo bardziej odpowiednie dla osób starszych.
b. Przeciwwskazania: stosowanie środków znieczulających miejscowo, choroby zakaźne miejscowe lub ogólnoustrojowe, zły stan skóry po stronie dłoniowej nadgarstka; masa kostna i typ złamania w miejscu złamania, typ złamania grzbietowego, taki jak złamanie Bartona, złamanie i zwichnięcie stawu promieniowo-nadgarstkowego, proste złamanie wyrostka rylcowatego kości promieniowej, małe złamanie awulsyjne brzegu dłoniowego.
W przypadku pacjentów z urazami o dużej energii, takimi jak ciężkie złamania wewnątrzstawowe wieloodłamowe lub poważna utrata tkanki kostnej, większość naukowców nie zaleca stosowania płytek dłoniowych, ponieważ takie złamania dystalne są podatne na martwicę naczyniową i trudno uzyskać nastawienie anatomiczne. W przypadku pacjentów z wieloma fragmentami złamania i znacznym przemieszczeniem oraz ciężką osteoporozą płytka dłoniowa jest trudna do skutecznego zastosowania. Mogą występować problemy z podparciem podchrzęstnym w złamaniach dystalnych, takie jak penetracja śruby do jamy stawowej. W niedawnej literaturze opisano, że gdy 42 przypadki złamań wewnątrzstawowych leczono płytkami dłoniowymi, żadne śruby stawowe nie przedostały się do jamy stawowej, co było głównie związane z położeniem płytek.
3. Umiejętności chirurgiczne
Większość lekarzy stosuje fiksację płytką dłoniową w przypadku złamań dalszej części kości promieniowej w podobny sposób i techniką. Jednak aby skutecznie uniknąć wystąpienia powikłań pooperacyjnych, wymagana jest doskonała technika chirurgiczna, na przykład nastawienie można uzyskać poprzez zwolnienie kompresji bloku złamania i przywrócenie ciągłości kości korowej. Można zastosować tymczasową fiksację za pomocą 2-3 drutów Kirschnera. Jeśli chodzi o to, jakiego podejścia użyć, autor zaleca PCR (flexor carpi radialis) w celu rozszerzenia podejścia dłoniowego.
a. Tymczasowe unieruchomienie dwoma drutami Kirschnera, należy pamiętać, że nachylenie dłoniowe i powierzchnia stawowa nie zostały w tym momencie w pełni przywrócone;
b, Drut Kirschnera tymczasowo mocuje płytkę, należy zwrócić uwagę na unieruchomienie dalszego końca kości promieniowej (technika unieruchamiania dalszego odłamu kości promieniowej), bliższa część płytki jest przyciągana w kierunku trzonu kości promieniowej, aby przywrócić pochylenie dłoniowe.
C. Powierzchnia stawowa zostaje precyzyjnie dostrojona pod kątem artroskopii, umieszcza się dalszą część śruby blokującej/kołka, a następnie nastawia się i unieruchamia bliższą część kości promieniowej.
Kluczowe punktypodejścia: Dystalne nacięcie skóry rozpoczyna się w fałdzie skórnym nadgarstka, a jego długość można określić w zależności od rodzaju złamania. Ścięgno zginacza promieniowego nadgarstka i jego pochewka są rozcinane dystalnie od kości nadgarstka i tak proksymalnie, jak to możliwe. Odciągnięcie ścięgna zginacza promieniowego nadgarstka na stronę łokciową chroni kompleks nerwu pośrodkowego i ścięgna zginacza. Odsłonięta zostaje przestrzeń Parona, a mięsień nawrotny czworoboczny znajduje się między mięśniem zginacza długiego palucha (łokciowy) a tętnicą promieniową (promieniową). Nacięcie wykonano po stronie promieniowej mięśnia nawrotnego czworobocznego, pozostawiając część przymocowaną do kości promieniowej w celu późniejszej rekonstrukcji. Odciągnięcie mięśnia nawrotnego czworobocznego na stronę łokciową pełniejsze odsłania kąt łokciowy dłoniowy kości promieniowej.
W przypadku złożonych typów złamań zaleca się uwolnienie dystalnego przyczepu mięśnia ramienno-promieniowego, co może zneutralizować jego ciągnięcie na wyrostek rylcowaty kości promieniowej. W tym momencie można przeciąć pochewkę dłoniową pierwszego przedziału grzbietowego, aby odsłonić dystalne złamanie. Zablokuj stronę promieniową i wyrostek rylcowaty kości promieniowej, obróć wewnętrznie trzon kości promieniowej, aby oddzielić go od miejsca złamania, a następnie użyj drutów Kirschnera, aby zredukować blokadę złamania wewnątrzstawowego. W przypadku złożonych złamań wewnątrzstawowych artroskopia może być stosowana w celu ułatwienia nastawienia, oceny i precyzyjnego dostrojenia fragmentów złamania.
Po zakończeniu nastawienia, rutynowo umieszcza się płytkę dłoniową. Płytka musi znajdować się tuż przy dziale wodnym, musi obejmować wyrostek łokciowy, a bliższy koniec płytki powinien sięgać środka trzonu kości promieniowej. Jeśli powyższe warunki nie są spełnione, rozmiar płytki nie jest odpowiedni lub nastawienie nie jest zadowalające, operacja nadal nie jest idealna.
Wiele komplikacji ma wiele wspólnego z miejscem umieszczenia płytki. Jeśli płytka zostanie umieszczona zbyt promieniowo, predysponowane są powikłania związane z mięśniem zginaczem palucha długiego; jeśli płytka zostanie umieszczona zbyt blisko linii wodnej, może być zagrożony mięsień zginacz palców głęboki. Nastawienie złamania do deformacji przemieszczenia dłoniowego może łatwo spowodować, że płytka stalowa wysunie się na stronę dłoniową i bezpośrednio zetknie się ze ścięgnem zginacza, co ostatecznie prowadzi do zapalenia ścięgna, a nawet zerwania.
W przypadku pacjentów z osteoporozą zaleca się, aby płytka znajdowała się jak najbliżej linii podziału wodnego, ale nie w jej poprzekDruty Kirschnera można stosować do naprawy kości podchrzęstnej najbliższej kości łokciowej, a druty Kirschnera umieszczone obok siebie oraz gwoździe i śruby blokujące mogą skutecznie zapobiegać ponownemu przemieszczeniu złamania.
Po prawidłowym umieszczeniu płytki, koniec proksymalny jest mocowany śrubą, a otwór łokciowy na dalszym końcu płytki jest tymczasowo mocowany drutem Kirschnera. Śródoperacyjna fluoroskopia widok przednio-tylny, widok boczny, uniesienie stawu nadgarstkowego o 30° widok boczny, w celu określenia nastawienia złamania i pozycji wewnętrznej fiksacji. Jeśli pozycja płytki jest zadowalająca, ale drut Kirschnera znajduje się w stawie, doprowadzi to do niewystarczającego odzyskania nachylenia dłoniowego, co można rozwiązać, resetując płytkę za pomocą „techniki dystalnej fiksacji złamania” (ryc. 2, b).
Jeżeli towarzyszy mu złamanie kości grzbietowej i łokciowej (złamanie kości łokciowej/grzbietowej) i nie można go całkowicie nastawić metodą zespolenia, można zastosować trzy poniższe techniki:
1. Odchyl bliższy koniec kości promieniowej, aby oddalić go od miejsca złamania, i przesuń złamanie dołu księżycowatego w stronę nadgarstka poprzez dostęp z wydłużeniem PCR;
2. Wykonaj niewielkie nacięcie na stronie grzbietowej czwartego i piątego przedziału, aby odsłonić fragment złamania, i przymocuj go śrubami w najbardziej łokciowym otworze płytki.
3. Zamknięta przezskórna lub małoinwazyjna fiksacja za pomocą artroskopii.
Po zadowalającym nastawieniu i prawidłowym umieszczeniu płytki, ostateczne zamocowanie jest stosunkowo proste. Jeśli drut Kirschnera bliższego odcinka łokciowego jest prawidłowo umieszczony i w jamie stawowej nie ma śrub, można uzyskać anatomiczną redukcję.
Doświadczenie w wyborze śrub:Ze względu na poważne rozdrobnienie grzbietowej kości korowej, długość śruby może być trudna do dokładnego zmierzenia. Śruby, które są zbyt długie mogą powodować podrażnienie ścięgna, a śruby, które są zbyt krótkie, nie mogą podeprzeć i zamocować grzbietowego fragmentu. Z tego powodu autor zaleca stosowanie śrub blokujących z gwintem i wielokierunkowych śrub blokujących w wyrostku rylcowatym kości promieniowej i najbardziej łokciowym otworze, a także stosowanie polerowanych śrub blokujących prętowych w pozostałych pozycjach. Użycie tępego czubka zapobiega podrażnieniu ścięgna, nawet jeśli używane jest wyjście grzbietowe. W przypadku bliższej fiksacji płytką blokującą można użyć dwóch śrub blokujących + jednej zwykłej śruby (umieszczonej przez elipsę) do fiksacji.
4. Streszczenie pełnego tekstu:
Mocowanie płytki paznokcia blokującego kość promieniową może osiągnąć dobrą skuteczność kliniczną, która zależy głównie od wyboru wskazań i doskonałych umiejętności chirurgicznych. Zastosowanie tej metody może zapewnić lepsze wczesne rokowanie funkcjonalne, ale nie ma różnicy w późniejszej funkcji i wydajności obrazowania w porównaniu z innymi metodami, częstość występowania powikłań pooperacyjnych jest podobna, a redukcja jest tracona w przypadku fiksacji zewnętrznej, przezskórnej fiksacji drutem Kirschnera i fiksacji gipsem, zakażenia dróg igłowych są częstsze; a problemy ze ścięgnami prostowników są częstsze w systemach fiksacji płytką kości promieniowej. W przypadku pacjentów z osteoporozą płytka nadgarstkowa jest nadal pierwszym wyborem.
Czas publikacji: 12-12-2022
