Obecnie istnieje wiele metod leczenia złamań dalszego końca kości promieniowej, takich jak stabilizacja gipsowa, otwarta repozycja i stabilizacja wewnętrzna, stabilizacja zewnętrzna ramowa itp. Spośród nich, stabilizacja płytą dłoniową może przynieść bardziej satysfakcjonujący efekt, jednak w literaturze naukowej podaje się, że jej powikłania sięgają nawet 16%. Prawidłowy dobór płytki stalowej pozwala jednak skutecznie zmniejszyć częstość występowania powikłań. Niniejszy artykuł krótko podsumowuje charakterystykę, wskazania, przeciwwskazania i techniki operacyjne leczenia złamań dalszego końca kości promieniowej płytą dłoniową.
1. Istnieją dwie główne zalety płytki od strony dłoni
A. Może neutralizować składową siły wyboczeniowej. Mocowanie za pomocą śrub fiksacyjnych kątowych podtrzymuje odłam dystalny i przenosi obciążenie na trzon kości promieniowej (ryc. 1). Pozwala to na skuteczniejsze uzyskanie podchrzęstnego wsparcia. Ten system płyt nie tylko stabilnie stabilizuje złamania wewnątrzstawowe w odcinku dystalnym, ale także skutecznie przywraca anatomiczną strukturę kości podchrzęstnej w odcinku śródstawowym poprzez stabilizację „wachlarzową” za pomocą kołków/śrub. W przypadku większości typów złamań dalszej części kości promieniowej, ten system zapewnia zwiększoną stabilność, umożliwiając wczesną mobilizację.
Rycina 1, a, po trójwymiarowej rekonstrukcji typowego wieloodłamowego złamania dalszego końca kości promieniowej, należy zwrócić uwagę na stopień kompresji grzbietowej; b, wirtualne nastawienie złamania, ubytek musi zostać utrwalony i podparty płytką; c, widok boczny po stabilizacji DVR, strzałka wskazuje przeniesienie obciążenia.
B. Mniejszy wpływ na tkanki miękkie: mocowanie płytki dłoniowej znajduje się nieco poniżej linii podziału, w porównaniu z płytką grzbietową. Może to zmniejszyć podrażnienie ścięgna, a większa przestrzeń pozwala na skuteczniejsze unikanie bezpośredniego kontaktu implantu i ścięgna. Dodatkowo, większość implantów może być zakryta przez mięsień nawrotny czworoboczny.
2. Wskazania i przeciwwskazania do leczenia nasady dalszej kości promieniowej płytką dłoniową
a. Wskazania: W przypadku niepowodzenia zamkniętej repozycji złamań pozastawowych, gdy występują następujące okoliczności, takie jak kątowanie grzbietowe większe niż 20°, kompresja grzbietowa większa niż 5 mm, skrócenie dalszego końca kości promieniowej większe niż 3 mm i przemieszczenie dalszego odłamu złamania większe niż 2 mm; przemieszczenie złamania wewnętrznego jest większe niż 2 mm; ze względu na niską gęstość kości łatwo jest spowodować ponowne przemieszczenie, dlatego ta metoda jest stosunkowo bardziej odpowiednia dla osób starszych.
b. Przeciwwskazania: stosowanie środków znieczulających miejscowo, choroby zakaźne miejscowe lub ogólnoustrojowe, zły stan skóry po stronie dłoniowej nadgarstka; masa kostna i rodzaj złamania w miejscu złamania, złamanie grzbietowe, np. złamanie Bartona, złamanie i zwichnięcie stawu promieniowo-nadgarstkowego, proste złamanie wyrostka rylcowatego kości promieniowej, małe złamanie awulsyjne brzegu dłoniowego.
U pacjentów z urazami wysokoenergetycznymi, takimi jak ciężkie złamania wieloodłamowe wewnątrzstawowe lub znaczna utrata tkanki kostnej, większość badaczy nie zaleca stosowania płytek dłoniowych, ponieważ takie złamania dystalne są podatne na martwicę naczyń i trudno uzyskać nastawienie anatomiczne. U pacjentów z wieloma odłamami złamania, znacznym przemieszczeniem i ciężką osteoporozą, płytka dłoniowa jest trudna do skutecznego zastosowania. Mogą wystąpić problemy z podparciem podchrzęstnym w złamaniach dystalnych, takie jak penetracja śrub do jamy stawowej. Najnowsze piśmiennictwo donosi, że w 42 przypadkach leczenia złamań wewnątrzstawowych płytkami dłoniowymi nie doszło do penetracji śrub stawowych do jamy stawowej, co było głównie związane z położeniem płytek.
3. Umiejętności chirurgiczne
Większość lekarzy stosuje stabilizację płytką dłoniową w przypadku złamań dalszego końca kości promieniowej w podobny sposób i przy użyciu podobnych technik. Jednak aby skutecznie uniknąć powikłań pooperacyjnych, konieczna jest doskonała technika chirurgiczna, na przykład nastawienie można uzyskać poprzez uwolnienie kompresji bloku złamania i przywrócenie ciągłości kości korowej. Można zastosować tymczasową stabilizację 2-3 drutami Kirschnera. Autor zaleca zastosowanie metody PCR (zginacz promieniowy nadgarstka) w celu poszerzenia dostępu dłoniowego.
a. Tymczasowe unieruchomienie dwoma drutami Kirschnera, należy pamiętać, że nachylenie dłoniowe i powierzchnia stawowa nie zostały w tym momencie w pełni przywrócone;
b. Drut Kirschnera tymczasowo mocuje płytkę, należy zwrócić uwagę na unieruchomienie dalszego końca kości promieniowej (technika mocowania dalszego odłamu kości promieniowej), bliższa część płytki jest przyciągana w kierunku trzonu kości promieniowej, aby przywrócić pochylenie dłoniowe.
C. Powierzchnię stawową precyzyjnie dostraja się pod artroskopem, umieszcza się dalszą część śruby blokującej/kołka, a bliższą część kości promieniowej ostatecznie redukuje się i unieruchamia.
Kluczowe punktyDostępu: Dystalne nacięcie skóry rozpoczyna się w fałdzie skórnym nadgarstka, a jego długość można określić w zależności od rodzaju złamania. Ścięgno mięśnia zginacza promieniowego nadgarstka i jego pochewka są preparowane dystalnie do kości nadgarstka i tak proksymalnie, jak to możliwe. Odciągnięcie ścięgna mięśnia zginacza promieniowego nadgarstka na stronę łokciową chroni kompleks nerwu pośrodkowego i ścięgna zginacza. Odsłonięta zostaje przestrzeń Parona, a mięsień nawrotny czworoboczny znajduje się między mięśniem zginacza długiego palucha (łokciowym) a tętnicą promieniową (promieniową). Nacięcie wykonano po stronie promieniowej mięśnia nawrotnego czworobocznego, pozostawiając część przyczepioną do kości promieniowej w celu późniejszej rekonstrukcji. Odciągnięcie mięśnia nawrotnego czworobocznego na stronę łokciową pełniejsze odsłania kąt łokciowy dłoniowy kości promieniowej.
W przypadku złożonych złamań zaleca się uwolnienie przyczepu dystalnego mięśnia ramienno-promieniowego, co może zneutralizować jego nacisk na wyrostek rylcowaty kości promieniowej. W tym momencie można przeciąć pochewkę dłoniową pierwszego przedziału grzbietowego, aby odsłonić złamanie dystalne. Należy zablokować stronę promieniową i wyrostek rylcowaty kości promieniowej, dokonać wewnętrznej rotacji trzonu kości promieniowej, aby oddzielić go od miejsca złamania, a następnie użyć drutów Kirschnera w celu nastawienia złamania wewnątrzstawowego. W przypadku złożonych złamań wewnątrzstawowych artroskopia może być pomocna w nastawieniu, ocenie i precyzyjnym dostrojeniu odłamów złamania.
Po zakończeniu nastawienia, rutynowo zakłada się płytkę dłoniową. Płytka musi znajdować się tuż przy działce wodnej, musi zakrywać wyrostek łokciowy, a bliższy koniec płytki powinien sięgać środka trzonu kości promieniowej. Jeśli powyższe warunki nie zostaną spełnione, rozmiar płytki nie będzie odpowiedni lub nastawienie nie będzie satysfakcjonujące, operacja nadal nie będzie perfekcyjna.
Wiele komplikacji ma wiele wspólnego z miejscem umieszczenia płytkiUmieszczenie płytki zbyt promieniowo predysponuje do powikłań związanych z mięśniem zginaczem palucha długiego; umieszczenie płytki zbyt blisko linii wodnej może zagrozić mięśniowi zginaczowi palców głębokiemu. Nastawienie złamania w deformacji z przemieszczeniem dłoniowym może łatwo spowodować przesunięcie płytki stalowej na stronę dłoniową i bezpośredni kontakt ze ścięgnem zginacza, co ostatecznie prowadzi do zapalenia ścięgna, a nawet jego zerwania.
W przypadku pacjentów z osteoporozą zaleca się, aby płytka znajdowała się jak najbliżej linii podziału wodnego, ale nie w jej poprzekDruty Kirschnera można zastosować do naprawy kości podchrzęstnej najbliższej kości łokciowej, a druty Kirschnera ułożone obok siebie oraz gwoździe i śruby blokujące mogą skutecznie zapobiec ponownemu przemieszczeniu złamania.
Po prawidłowym umieszczeniu płytki, jej proksymalny koniec mocuje się śrubą, a otwór łokciowy na dalszym końcu płytki tymczasowo mocuje się drutem Kirschnera. Śródoperacyjna fluoroskopia w projekcji przednio-tylnej, bocznej, uniesienie stawu nadgarstkowego o 30°, boczne, w celu określenia nastawienia złamania i pozycji stabilizacji wewnętrznej. Jeśli położenie płytki jest zadowalające, ale drut Kirschnera znajduje się w stawie, doprowadzi to do niewystarczającego przywrócenia nachylenia dłoniowego, co można rozwiązać poprzez ponowne ustawienie płytki za pomocą „techniki stabilizacji złamania dystalnego” (ryc. 2, b).
Jeżeli towarzyszy mu złamanie kości grzbietowej i łokciowej (złamanie kości łokciowej/grzbietowej) i nie można go całkowicie nastawić metodą zamknięcia, można zastosować następujące trzy techniki:
1. Obróć bliższy koniec kości promieniowej, aby oddalić go od miejsca złamania i przesuń złamanie dołu księżycowatego w kierunku nadgarstka poprzez podejście z wydłużeniem PCR;
2. Wykonaj niewielkie nacięcie na stronie grzbietowej czwartego i piątego przedziału, aby odsłonić odłam złamania, i przymocuj go śrubami w najbardziej łokciowym otworze płytki.
3. Zamknięta przezskórna lub małoinwazyjna fiksacja za pomocą artroskopii.
Po zadowalającym nastawieniu i prawidłowym umieszczeniu płytki, ostateczna fiksacja jest stosunkowo prosta. Jeśli drut Kirschnera bliższego odcinka łokciowego jest prawidłowo umieszczony i w jamie stawowej nie ma śrub, można uzyskać anatomiczną redukcję.
Doświadczenie w wyborze śrub:Z powodu znacznego rozdrobnienia grzbietowej kości korowej, dokładny pomiar długości śruby może być trudny. Zbyt długie śruby mogą powodować podrażnienie ścięgna, a zbyt krótkie nie są w stanie podeprzeć i unieruchomić odłamu grzbietowego. Z tego powodu autor zaleca stosowanie gwintowanych śrub blokujących i wielokierunkowych śrub blokujących w wyrostku rylcowatym kości promieniowej i otworze najbardziej łokciowym, a także polerowanych śrub blokujących prętowych w pozostałych pozycjach. Użycie tępego końca pozwala uniknąć podrażnienia ścięgna, nawet jeśli wykorzystywane jest wyjście grzbietowe. W przypadku bliższej stabilizacji płytką blokującą, do stabilizacji można użyć dwóch śrub blokujących + jednej zwykłej śruby (wprowadzonej przez elipsę).
4. Streszczenie pełnego tekstu:
Stabilizacja złamań dalszego końca kości promieniowej płytką gwoździową z blokadą dłoniową może osiągnąć dobrą skuteczność kliniczną, która zależy głównie od doboru wskazań i doskonałych umiejętności chirurgicznych. Zastosowanie tej metody pozwala uzyskać lepsze wczesne rokowanie funkcjonalne, ale nie ma różnicy w późniejszej funkcji i jakości obrazowania w porównaniu z innymi metodami. Częstość występowania powikłań pooperacyjnych jest podobna, a redukcja jest tracona w przypadku stabilizacji zewnętrznej, przezskórnej stabilizacja drutem Kirschnera i stabilizacji gipsem. Zakażenia dróg rodnych są częstsze; a problemy ze ścięgnami prostowników są częstsze w systemach stabilizacji dalszego końca kości promieniowej płytką. U pacjentów z osteoporozą płytka dłoniowa nadal pozostaje pierwszym wyborem.
Czas publikacji: 12 grudnia 2022 r.
