Dostęp nadrzepkowy jest zmodyfikowanym dostępem chirurgicznym w przypadku gwoździa śródszpikowego kości piszczelowej w pozycji półwyprostowanego kolana.Wykonywanie gwoździa śródszpikowego kości piszczelowej z dostępu nadrzepkowego w pozycji palucha koślawego ma wiele zalet, ale także wad.Niektórzy chirurdzy są przyzwyczajeni do stosowania SPN w leczeniu wszystkich złamań kości piszczelowej z wyjątkiem pozastawowych złamań bliższej 1/3 kości piszczelowej.
Wskazaniami do SPN są:
1. Rozdrobnione lub segmentowe złamania trzonu kości piszczelowej.2;
2. złamania dalszej nasady kości piszczelowej;
3. złamanie biodra lub kolana z istniejącym wcześniej ograniczeniem zgięcia (np. zwyrodnienie lub zrośnięcie stawu biodrowego, choroba zwyrodnieniowa stawu kolanowego) lub niemożność zgięcia kolana lub biodra (np. tylne zwichnięcie biodra, złamanie kości ipsilateralnej kość udowa);
4. złamanie kości piszczelowej połączone z uszkodzeniem skóry ścięgna podrzepkowego;
5. złamanie kości piszczelowej u pacjenta ze zbyt długą kością piszczelową (bliższy koniec kości piszczelowej jest często trudny do uwidocznienia w fluoroskopii, gdy długość kości piszczelowej przekracza długość statywu, przez który może przejść fluoroskopia).
Zaletą techniki gwoździa śródszpikowego kości piszczelowej w pozycji półprzeciągniętego kolana w leczeniu złamań trzonu kości piszczelowej środkowej i dalszej części kości piszczelowej jest prostota repozycjonowania i łatwość fluoroskopii.Takie podejście pozwala na doskonałe podparcie kości piszczelowej na całej długości i łatwą nastawienie złamania w kierunku strzałkowym, bez konieczności manipulacji (ryc. 1, 2).Eliminuje to potrzebę pomocy przeszkolonego asystenta przy technice gwoździa śródszpikowego.
Rycina 1: Typowa pozycja dla techniki gwoździa śródszpikowego z dostępu podrzepkowego: kolano jest w pozycji zgiętej na trójnogu penetrowanym fluoroskopowo.Jednakże ta pozycja może pogorszyć nieprawidłowe ustawienie bloku złamania i wymaga dodatkowych technik redukcyjnych w celu nastawienia złamania.
Rysunek 2: Natomiast wyprostowana pozycja kolana na rampie z pianki ułatwia ustawienie bloku złamania i późniejszą manipulację.
Techniki chirurgiczne
Stół / Pozycja Pacjent leży na plecach na łóżku fluoroskopowym.Można wykonać wyciąg kończyny dolnej, ale nie jest to konieczne. Stół naczyniowy dobrze nadaje się do gwoździa śródszpikowego piszczelowego z dostępu nadrzepkowego, ale nie jest konieczny.Jednakże większość łóżek do ustalania złamań lub łóżek fluoroskopowych nie jest zalecana, ponieważ nie nadają się one do gwoździa śródszpikowego piszczelowego z dostępu nadrzepkowego.
Wyściółka uda po tej samej stronie pomaga utrzymać kończynę dolną w pozycji rotacji zewnętrznej.Następnie stosuje się sterylną rampę piankową w celu uniesienia chorej kończyny powyżej strony przeciwnej w celu wykonania fluoroskopii tylno-bocznej, a zgięta pozycja biodra i kolana pomaga również w prowadzeniu szpilki i umieszczaniu gwoździa śródszpikowego.Optymalny kąt zgięcia stawu kolanowego jest nadal przedmiotem dyskusji, z Beltranem i wsp.sugeruje zgięcie kolana pod kątem 10°, a Kubiak sugeruje zgięcie kolana pod kątem 30°.Większość badaczy zgadza się, że kąty zgięcia stawu kolanowego mieszczące się w tych zakresach są dopuszczalne.
Jednakże Eastman i in.stwierdzili, że w miarę stopniowego zwiększania kąta zgięcia stawu kolanowego od 10° do 50° wpływ szponu kości udowej na przezskórną penetrację instrumentu zmniejszał się.Dlatego większy kąt zgięcia stawu kolanowego pomoże w dobraniu prawidłowej pozycji wejścia gwoździa śródszpikowego i skorygowaniu deformacji kątowych w płaszczyźnie strzałkowej.
Fluoroskopia
Maszynę z ramieniem C należy ustawić po przeciwnej stronie stołu niż chora kończyna, a jeśli chirurg stoi po stronie chorego kolana, monitor powinien znajdować się na czele maszyny z ramieniem C i blisko niego .Umożliwia to chirurgowi i radiologowi łatwą obserwację monitora, z wyjątkiem sytuacji, gdy konieczne jest wprowadzenie dalszego gwoździa blokującego.Chociaż nie jest to obowiązkowe, autorzy zalecają, aby ramię C było przesunięte na tę samą stronę, a chirurg na przeciwną, gdy ma zostać wkręcona przyśrodkowa śruba blokująca.Alternatywnie należy umieścić maszynę z ramieniem C po uszkodzonej stronie, podczas gdy chirurg wykonuje zabieg po stronie przeciwnej (ryc. 3).Jest to metoda najczęściej stosowana przez autorów, ponieważ pozwala uniknąć konieczności przesuwania się chirurga ze strony przyśrodkowej na boczną podczas wbijania dalszego gwoździa blokującego.
Rycina 3: Chirurg stoi po przeciwnej stronie dotkniętej kości piszczelowej, aby można było łatwo wkręcić przyśrodkową śrubę blokującą.Wyświetlacz znajduje się naprzeciwko chirurga, na głowie ramienia C.
Wszystkie projekcje fluoroskopowe przednio-tylne i środkowo-boczne uzyskuje się bez poruszania dotkniętą kończyną.Pozwala to uniknąć przemieszczenia miejsca złamania, które zostało nastawione przed całkowitym zagojeniem złamania.Ponadto, metodą opisaną powyżej, można uzyskać obrazy całej długości kości piszczelowej bez pochylania ramienia C.
Nacięcie skóry Odpowiednie są zarówno nacięcia ograniczone, jak i odpowiednio wydłużone.Przezskórne podejście nadrzepkowe w przypadku paznokcia śródszpikowego polega na zastosowaniu 3-centymetrowego nacięcia w celu wbicia paznokcia.Większość tych nacięć chirurgicznych ma charakter podłużny, ale mogą być również poprzeczne, zgodnie z zaleceniami dr Morandi, a przedłużone nacięcie stosowane przez dr Tornettę i innych jest wskazane u pacjentów z złożonym podwichnięciem rzepki, u których występuje głównie przyśrodkowe lub boczne podwichnięcie rzepki. zbliżać się.Rycina 4 przedstawia różne nacięcia.
Rycina 4: Ilustracja różnych podejść do nacięcia chirurgicznego.1- Dostęp przez więzadło nadrzepkowe;2- Dostęp do więzadła przyrzepkowego;3- Dostęp do więzadła przyrzepkowego z ograniczonym nacięciem przyśrodkowym;4- Przyśrodkowe, przedłużone nacięcie, dojście do więzadła przyrzepkowego;5- Dostęp do więzadła przyrzepkowego bocznego.Głębokie odsłonięcie dostępu więzadła pararzepkowego może nastąpić przez staw lub na zewnątrz kaletki stawowej.
Głęboka ekspozycja
Przezskórne podejście nadrzepkowe wykonuje się głównie poprzez podłużne oddzielenie ścięgna mięśnia czworogłowego uda, aż szczelina będzie mogła pomieścić instrumenty, takie jak gwoździe śródszpikowe.Dostęp do więzadła przyrzepkowego, który przebiega obok mięśnia czworogłowego, może być również wskazany w przypadku techniki gwoździa śródszpikowego kości piszczelowej.Tępą igłę trokaru i kaniulę ostrożnie wprowadza się przez staw rzepkowo-udowy; procedura ta polega głównie na naprowadzeniu przednio-górnego punktu wejścia gwoździa śródszpikowego kości piszczelowej za pomocą trokara kości udowej.Po prawidłowym ustawieniu trokara należy go unieruchomić, aby uniknąć uszkodzenia chrząstki stawowej kolana.
Dostęp z dużego nacięcia przezwięzadłowego można zastosować w połączeniu z nacięciem skóry w okolicy rzepki z przeprostem, z dostępu przyśrodkowego lub bocznego.Chociaż niektórzy chirurdzy nie zachowują kaletki śródoperacyjnej w stanie nienaruszonym, Kubiak i wsp.uważają, że kaletka powinna zostać zachowana w stanie nienaruszonym, a struktury zewnątrzstawowe odpowiednio wyeksponowane.Teoretycznie zapewnia to doskonałą ochronę stawu kolanowego i zapobiega uszkodzeniom, takim jak infekcja kolana.
Opisane podejście obejmuje również półprzemieszczenie rzepki, co w pewnym stopniu zmniejsza nacisk kontaktowy na powierzchnie stawowe.W przypadku trudności w ocenie stawu rzepkowo-udowego przy małej jamie stawowej i znacznie ograniczonym urządzeniu do prostowania stawu kolanowego autorzy zalecają częściowe zwichnięcie rzepki poprzez rozerwanie więzadeł.Z kolei pośrodkowe nacięcie poprzeczne pozwala uniknąć uszkodzenia więzadeł podtrzymujących, ale skuteczne leczenie urazu kolana jest trudne.
Punkt wejścia igły SPN jest taki sam, jak w przypadku dostępu podrzepkowego.Fluoroskopia przednia i boczna podczas wprowadzania igły pozwala upewnić się, że punkt wkłucia igły jest prawidłowy.Chirurg musi upewnić się, że igła prowadząca nie została wbita zbyt daleko do tyłu w proksymalną część kości piszczelowej.Jeżeli zostanie wbity zbyt głęboko z tyłu, należy go ponownie ustawić za pomocą gwoździa blokującego pod fluoroskopią tylnej części korony.Ponadto Eastman i in.uważają, że nawiercenie kołka wejściowego w pozycji wyraźnie zgiętego kolana pomaga w późniejszej repozycji złamania w pozycji nadmiernie wyprostowanej.
Narzędzia redukcyjne
Praktyczne narzędzia do nastawiania obejmują kleszcze do nakłuwania punktu o różnych rozmiarach, podnośniki kości udowej, zewnętrzne urządzenia stabilizujące i wewnętrzne stabilizatory do stabilizacji małych fragmentów złamania za pomocą pojedynczej płytki korowej.Gwoździe blokujące można również wykorzystać do wspomnianego procesu redukcji.Młotki redukcyjne służą do korekcji deformacji kąta strzałkowego i przemieszczeń poprzecznych.
Implanty
Wielu producentów ortopedycznych stabilizatorów wewnętrznych opracowało systemy oprzyrządowania ułatwiające standardowe umieszczanie gwoździ śródszpikowych kości piszczelowej.Zawiera przedłużone ramię pozycjonujące, urządzenie do pomiaru długości trzpienia prowadzonego i ekspander szpikowy.Bardzo ważne jest, aby trokar i tępe trzpienie trokaru dobrze zabezpieczały dostęp do gwoździa śródszpikowego.Chirurg musi ponownie potwierdzić położenie kaniuli, aby nie doszło do uszkodzenia stawu rzepkowo-udowego lub struktur okołostawowych na skutek zbyt bliskiej odległości od urządzenia wprowadzającego.
Śruby blokujące
Chirurg musi upewnić się, że wprowadzono wystarczającą liczbę śrub blokujących, aby utrzymać zadowalającą redukcję.Stabilizację małych fragmentów złamania (bliższych lub dalszych) wykonuje się za pomocą 3 lub więcej śrub blokujących pomiędzy sąsiednimi fragmentami złamania lub samych śrub o stałym kącie.Dostęp nadrzepkowy w technice gwoździa śródszpikowego kości piszczelowej jest podobny do dostępu podrzepkowego pod względem techniki wkręcania śruby.Śruby blokujące są dokładniej wkręcane pod kontrolą fluoroskopii.
Zamknięcie rany
Odsysanie odpowiednią osłonką zewnętrzną podczas dylatacji usuwa wolne fragmenty kości.Wszystkie rany należy dokładnie przepłukać, zwłaszcza miejsce operacji kolana.Następnie zamyka się ścięgno lub warstwę więzadła mięśnia czworogłowego uda oraz szew w miejscu pęknięcia, a następnie skórę właściwą i skórę.
Usunięcie gwoździa śródszpikowego
Kontrowersje budzi to, czy gwóźdź śródszpikowy kości piszczelowej wbity z dostępu nadrzepkowego można usunąć inną metodą chirurgiczną.Najbardziej powszechnym podejściem jest dostęp przezstawowy nadrzepkowy w celu usunięcia paznokcia śródszpikowego.Technika ta polega na odsłonięciu paznokcia poprzez przewiercenie nadrzepkowego kanału śródszpikowego paznokcia za pomocą wiertła drążonego o średnicy 5,5 mm.Następnie przez kanał wprowadza się narzędzie do usuwania paznokci, ale manewr ten może być trudny.Alternatywnymi metodami usuwania gwoździ śródszpikowych są dostępy przyrzepkowe i podrzepkowe.
Zagrożenia Do zagrożeń chirurgicznych związanych z techniką gwoździa śródszpikowego kości piszczelowej z dostępu nadrzepkowego należą urazy medyczne rzepki i chrząstki kości skokowej kości udowej, urazy medyczne innych struktur śródstawowych, zakażenie stawów i pozostałości śródstawowe.Brakuje jednak odpowiednich opisów przypadków klinicznych.Pacjenci z chondromalacją będą bardziej podatni na urazy chrząstki spowodowane medycznie.Medyczne uszkodzenie struktur powierzchni stawowych rzepki i kości udowej stanowi poważny problem chirurgów stosujących tę metodę chirurgiczną, zwłaszcza przezstawową.
Do chwili obecnej nie ma statystycznych dowodów klinicznych na zalety i wady techniki gwoździa śródszpikowego kości piszczelowej z częściowym wyprostem.
Czas publikacji: 23 października 2023 r
