Podejście nadrzepkowe to zmodyfikowane podejście chirurgiczne do śródszpikowego gwoździa piszczelowego w pozycji półwyprostowanego kolana. Istnieje wiele zalet, ale także wad wykonywania śródszpikowego gwoździa piszczelowego za pomocą podejścia nadrzepkowego w pozycji palucha koślawego. Niektórzy chirurdzy są przyzwyczajeni do stosowania SPN w leczeniu wszystkich złamań kości piszczelowej z wyjątkiem złamań pozastawowych bliższej 1/3 kości piszczelowej.
Wskazaniami do SPN są:
1. Złamania wieloodłamowe lub segmentowe trzonu kości piszczelowej. 2;
2. złamania nasady dalszej kości piszczelowej;
3. złamanie biodra lub kolana z istniejącym wcześniej ograniczeniem zgięcia (np. zwyrodnienie stawu biodrowego lub jego zespolenie, choroba zwyrodnieniowa stawu kolanowego) lub niemożność zgięcia kolana lub biodra (np. tylne zwichnięcie biodra, złamanie kości udowej po tej samej stronie);
4. złamanie kości piszczelowej połączone z uszkodzeniem skóry w okolicy ścięgna podrzepkowego;
5. złamanie kości piszczelowej u pacjenta z nadmiernie długą piszczelą (bliższy koniec kości piszczelowej jest często trudny do uwidocznienia pod kontrolą fluoroskopową, gdy długość kości piszczelowej przekracza długość trójnogu, przez który przechodzi fluoroskop).
Zaletą techniki gwoździ śródszpikowych w pozycji półwyprostowanego kolana w leczeniu złamań trzonu kości piszczelowej i złamań dalszej kości piszczelowej jest prostota repozycjonowania i łatwość wykonania fluoroskopii. Takie podejście umożliwia doskonałe wsparcie całej długości kości piszczelowej i łatwą strzałkową repozycję złamania bez konieczności manipulacji (rysunki 1, 2). Eliminuje to potrzebę pomocy przeszkolonego asystenta przy technice gwoździ śródszpikowych.
Rycina 1: Typowa pozycja dla techniki gwoździa śródszpikowego dla podejścia podrzepkowego: kolano znajduje się w pozycji zgiętej na trójnogu, który można przebić fluoroskopowo. Jednak pozycja ta może pogorszyć złe ustawienie bloku złamania i wymaga dodatkowych technik repozycji w celu nastawienia złamania.
Rycina 2: Natomiast pozycja kolana w pozycji wyprostowanej na rampie piankowej ułatwia ustawienie bloku złamania i późniejszą manipulację.
Techniki chirurgiczne
Stół / Pozycja Pacjent leży w pozycji leżącej na łóżku fluoroskopowym. Można wykonać trakcję kończyny dolnej, ale nie jest to konieczne. Stół naczyniowy jest dobrze przystosowany do dostępu nadrzepkowego gwoździem śródszpikowym piszczelowym, ale nie jest to konieczne. Jednak większość łóżek do nastawiania złamań lub łóżek fluoroskopowych nie jest zalecana, ponieważ nie nadają się do dostępu nadrzepkowego gwoździem śródszpikowym piszczelowym.
Wyściełanie uda po tej samej stronie pomaga utrzymać kończynę dolną w pozycji obróconej na zewnątrz. Następnie używa się jałowej rampy piankowej, aby unieść chorą kończynę ponad stronę przeciwną do prześwietlenia tylno-bocznego, a zgięte biodro i kolano pomagają również w prowadzeniu bolca i umiejscowieniu gwoździa śródszpikowego. Optymalny kąt zgięcia kolana jest nadal przedmiotem debaty, przy czym Beltran i in. sugerują 10° zgięcia kolana, a Kubiak sugeruje 30° zgięcia kolana. Większość naukowców zgadza się, że kąty zgięcia kolana w tych zakresach są akceptowalne.
Jednakże Eastman i in. odkryli, że wraz ze stopniowym zwiększaniem kąta zgięcia kolana z 10° do 50°, wpływ szponu udowego na przezskórną penetrację narzędzia ulegał zmniejszeniu. Dlatego większy kąt zgięcia kolana pomoże w wyborze prawidłowej pozycji wprowadzenia gwoździa śródszpikowego i korygowaniu deformacji kątowych w płaszczyźnie strzałkowej.
Fluoroskopia
Maszyna z ramieniem C powinna być umieszczona po przeciwnej stronie stołu od kończyny dotkniętej chorobą, a jeśli chirurg stoi po stronie dotkniętego chorobą kolana, monitor powinien znajdować się na szczycie maszyny z ramieniem C i w pobliżu. Pozwala to chirurgowi i radiologowi na łatwą obserwację monitora, z wyjątkiem sytuacji, gdy ma zostać wbity dystalny gwóźdź blokujący. Chociaż nie jest to obowiązkowe, autorzy zalecają, aby ramię C zostało przesunięte na tę samą stronę, a chirurg na stronę przeciwną, gdy ma zostać wbita medialna śruba blokująca. Alternatywnie, maszyna z ramieniem C powinna zostać umieszczona po stronie dotkniętej chorobą, podczas gdy chirurg wykonuje zabieg po stronie przeciwległej (Rysunek 3). Jest to metoda najczęściej stosowana przez autorów, ponieważ eliminuje konieczność przesunięcia chirurga ze strony medialnej na boczną podczas wbijania dystalnego gwoździa blokującego.
Rycina 3: Chirurg stoi po przeciwnej stronie dotkniętej kości piszczelowej, tak aby można było łatwo wkręcić medialną śrubę blokującą. Wyświetlacz znajduje się naprzeciwko chirurga, na głowie ramienia C.
Wszystkie obrazy fluoroskopowe przednio-tylne i środkowo-boczne są uzyskiwane bez poruszania kończyny dotkniętej urazem. Zapobiega to przemieszczeniu miejsca złamania, które zostało zresetowane przed całkowitym unieruchomieniem złamania. Ponadto obrazy całej długości kości piszczelowej można uzyskać bez przechylania ramienia C metodą opisaną powyżej.
Nacięcie skóry Zarówno ograniczone, jak i odpowiednio rozszerzone nacięcia są odpowiednie. Przezskórne podejście nadrzepkowe do gwoździa śródszpikowego opiera się na użyciu 3-centymetrowego nacięcia do wbicia gwoździa. Większość tych nacięć chirurgicznych jest podłużna, ale mogą być również poprzeczne, zgodnie z zaleceniami dr Morandiego, a rozszerzone nacięcie stosowane przez dr Tornettę i innych jest wskazane u pacjentów z łączonym podwichnięciem rzepki, u których występuje przeważnie przyśrodkowe lub boczne podejście parapatellarne. Rysunek 4 przedstawia różne nacięcia.
Rycina 4: Ilustracja różnych podejść do nacięć chirurgicznych. 1- Podejście przez więzadło nadrzepkowe przez rzepkę; 2- Podejście przez więzadło przyrzepkowe; 3- Podejście przez więzadło przyrzepkowe z ograniczonym nacięciem przyśrodkowym; 4- Podejście przez więzadło przyrzepkowe z przedłużonym nacięciem przyśrodkowym; 5- Podejście przez więzadło przyrzepkowe boczne. Głębokie odsłonięcie podejścia przez więzadło przyrzepkowe może nastąpić albo przez staw, albo poza kaletką stawową.
Głębokie narażenie
Przezskórne podejście nadrzepkowe wykonuje się przede wszystkim poprzez podłużne rozdzielenie ścięgna mięśnia czworogłowego, aż szczelina będzie mogła pomieścić narzędzia, takie jak gwoździe śródszpikowe. Podejście więzadła przyrzepkowego, które przechodzi obok mięśnia czworogłowego, może być również wskazane w przypadku techniki gwoździa śródszpikowego piszczelowego. Tępa igła trokarowa i kaniula są ostrożnie wprowadzane przez staw rzepkowo-udowy, procedura, która przede wszystkim prowadzi przednio-górny punkt wejścia gwoździa śródszpikowego piszczelowego za pomocą trokara udowego. Po prawidłowym ustawieniu trokara należy go zabezpieczyć, aby uniknąć uszkodzenia chrząstki stawowej kolana.
Duże nacięcie transligamentalne można stosować w połączeniu z nacięciem skóry przyrzepkowej z nadmiernym wyprostem, z podejściem przyśrodkowym lub bocznym. Chociaż niektórzy chirurdzy nie zachowują kaletki stawowej nienaruszonej śródoperacyjnie, Kubiak i in. uważają, że kaletka powinna być zachowana nienaruszona, a struktury pozastawowe powinny być odpowiednio odsłonięte. Teoretycznie zapewnia to doskonałą ochronę stawu kolanowego i zapobiega uszkodzeniom, takim jak infekcja kolana.
Opisane powyżej podejście obejmuje również hemi-zwichnięcie rzepki, co w pewnym stopniu zmniejsza nacisk kontaktowy na powierzchnie stawowe. Gdy trudno jest wykonać ocenę stawu rzepkowo-udowego przy małej jamie stawowej i znacznie ograniczonym urządzeniu do prostowania kolana, autorzy zalecają, aby rzepka mogła zostać częściowo zwichnięta poprzez rozdzielenie więzadeł. Z drugiej strony, nacięcie poprzeczne pośrodkowe zapobiega uszkodzeniu więzadeł podtrzymujących, ale trudno jest wykonać skuteczną naprawę urazu kolana.
Punkt wejścia igły SPN jest taki sam jak w przypadku podejścia podrzepkowego. Przednia i boczna fluoroskopia podczas wprowadzania igły zapewnia, że punkt wprowadzenia igły jest prawidłowy. Chirurg musi upewnić się, że igła prowadząca nie jest wbijana zbyt daleko do tyłu w bliższą część piszczeli. Jeśli jest wbijana zbyt głęboko do tyłu, należy ją ponownie ustawić za pomocą gwoździa blokującego pod tylną fluoroskopią koronalną. Ponadto Eastman i in. uważają, że wiercenie kołka wejściowego w wyraźnie zgiętej pozycji kolana pomaga w późniejszej repozycji złamania w pozycji przeprostowanej.
Narzędzia redukujące
Praktyczne narzędzia do nastawiania obejmują kleszcze do nastawiania punktowego o różnych rozmiarach, podnośniki udowe, zewnętrzne urządzenia do fiksacji i wewnętrzne stabilizatory do fiksacji małych fragmentów złamania za pomocą pojedynczej płytki korowej. Gwoździe blokujące mogą być również używane do wyżej wymienionego procesu nastawiania. Młotki do nastawiania są używane do korygowania deformacji kątowych strzałkowych i poprzecznych.
Implanty
Wielu producentów ortopedycznych stabilizatorów wewnętrznych opracowało systemy narzędziowe do prowadzenia standardowego umieszczania śródszpikowych gwoździ piszczelowych. Obejmuje on przedłużone ramię pozycjonujące, urządzenie do pomiaru długości trzpienia i ekspander szpikowy. Bardzo ważne jest, aby trokar i tępe trzpienie trokarowe dobrze chroniły dostęp do śródszpikowego gwoździa. Chirurg musi ponownie potwierdzić położenie kaniuli, aby nie doszło do uszkodzenia stawu rzepkowo-udowego lub struktur okołostawowych z powodu zbyt bliskiej odległości od urządzenia wbijającego.
Śruby blokujące
Chirurg musi upewnić się, że wprowadzono wystarczającą liczbę śrub blokujących, aby utrzymać zadowalającą repozycji. Mocowanie małych fragmentów złamania (proksymalnych lub dystalnych) odbywa się za pomocą 3 lub więcej śrub blokujących pomiędzy sąsiadującymi fragmentami złamania lub za pomocą samych śrub o stałym kącie. Podejście nadrzepkowe do techniki gwoździa śródszpikowego piszczelowego jest podobne do podejścia podrzepkowego pod względem techniki wkręcania śrub. Śruby blokujące są dokładniej wkręcane pod kontrolą fluoroskopii.
Zamknięcie rany
Odsysanie z odpowiednią zewnętrzną powłoką podczas rozszerzania usuwa wolne fragmenty kości. Wszystkie rany muszą być dokładnie przepłukane, szczególnie miejsce operacji kolana. Następnie ścięgno mięśnia czworogłowego lub warstwa więzadła i szew w miejscu pęknięcia są zamykane, a następnie zamykana jest skóra właściwa i naskórek.
Usunięcie gwoździa śródszpikowego
Kwestią kontrowersyjną pozostaje, czy gwóźdź śródrdzeniowy piszczelowy wbity przez podejście nadrzepkowe można usunąć za pomocą innego podejścia chirurgicznego. Najczęstszym podejściem jest transartikularne podejście nadrzepkowe do usuwania gwoździa śródszpikowego. Ta technika odsłania gwóźdź poprzez wiercenie przez kanał gwoździa śródszpikowego nadrzepkowego za pomocą wiertła 5,5 mm. Narzędzie do usuwania gwoździa jest następnie wbijane przez kanał, ale ten manewr może być trudny. Podejścia parapatellarne i infrapatellarne są alternatywnymi metodami usuwania gwoździ śródszpikowych.
Ryzyko Ryzyko chirurgiczne związane z podejściem nadrzepkowym do techniki gwoździ śródszpikowych piszczelowych to uraz medyczny rzepki i chrząstki skokowej kości udowej, uraz medyczny innych struktur wewnątrzstawowych, zakażenie stawu i zanieczyszczenia wewnątrzstawowe. Brakuje jednak odpowiednich opisów przypadków klinicznych. Pacjenci z chondromalacja będą bardziej podatni na urazy chrząstki wywołane medycznie. Uszkodzenie medyczne struktur powierzchni stawowej rzepki i kości udowej jest głównym zmartwieniem chirurgów stosujących to podejście chirurgiczne, zwłaszcza podejście przezstawowe.
Do tej pory nie zgromadzono statystycznych dowodów klinicznych na temat zalet i wad techniki wszczepiania gwoździ śródszpikowych do kości piszczelowej z częściowym rozciągnięciem.
Czas publikacji: 23-10-2023
