Podejście nadprapatellarne jest zmodyfikowanym chirurgicznym podejściem do piszczelowego gwóźdź śródszpikowego w częściowo rozszerzonej pozycji kolan. Istnieje wiele zalet, ale także wady, w zakresie wykonywania śródszpikowego gwoździ piszczeli poprzez podejście nadprapatellarne w pozycji Hallux Valgus. Niektórzy chirurdzy są przyzwyczajeni do stosowania SPN do leczenia wszystkich złamań piszczelowych, z wyjątkiem złamań pozakrytorowych bliższych 1/3 piszczeli.
Wskazania dla SPN to:
1. Trudne lub segmentowe złamania łodygi piszczelowej. 2;
2. Złamania dystalnej metafizy piszczelowej;
3. Złamanie biodra lub kolana z wcześniej istniejącym ograniczeniem zgięcia (np. Stawę zwyrodnieniową lub fuzję, zwyrodnieniowe zapalenie kolana) lub niezdolność do zgięcia kolana lub biodra (np., Zatchnięcie z tyłu biodra, pękanie ipsilateralnej kości udowej);
4. Złamanie piszczelowe w połączeniu z uszkodzeniem skóry w ścięgna infrapatellar;
5. Złamanie piszczelowe u pacjenta z nadmiernie długą piszczelą (proksymalny koniec piszczeli jest często trudny do wizualizacji pod fluoroskopią, gdy długość piszczeli przekracza długość statywu, przez który może przechodzić fluoroskopia).
Zaletą częściowo rozciągniętej pozycji kolan piszczelowej techniki paznokcia śródszpikowego do leczenia średniej kemplizy i dystalnych złamań piszczelowych polega na prostocie repozycjonowania i łatwości fluoroskopii. Takie podejście pozwala na doskonałe wsparcie pełnej długości piszczeli i łatwej redukcji strzałkowej złamania bez potrzeby manipulacji (ryc. 1, 2). To eliminuje potrzebę wyszkolonego asystenta, aby pomóc w technice śródszpikowej paznokci.
Rycina 1: Typowa pozycja dla techniki paznokci śródszpikowej dla podejścia infrapatellarnego: Kolano jest w zgiętej pozycji na fluoroskopowo przenikliwym statywie. Jednak ta pozycja może zaostrzyć słabe wyrównanie bloku pęknięć i wymaga dodatkowych technik redukcji redukcji pęknięć.
Ryc. 2: Natomiast przedłużona pozycja kolan na rampie piankowej ułatwia wyrównanie bloku pękania, a następnie manipulację.
Techniki chirurgiczne
Tabela / Pozycja Pacjent leży w pozycji na plecach na złożu fluoroskopowym. Trakcja kończyny dolnej można wykonać, ale nie jest konieczna. Tabela naczyniowa jest dobrze nadaje się do zbliżającego się śródmokrowanego paznokcia piszczelowego, ale nie jest konieczne. Jednak większość łóżek do ustawienia złamania lub łóżek fluoroskopowych nie jest zalecana, ponieważ nie są one odpowiednie do zbliżania się śródmokrowanego paznokcia piszczelowego.
Wypośnienie ipsilateralnego uda pomaga utrzymać kończynę dolną w pozycji obróconej zewnętrznie. Następnie stosuje się sterylną rampę piankową do podniesienia dotkniętej kończyny powyżej przeciwnej strony fluoroskopii tylno -bocznej, a zgięta pozycja biodra i kolana również pomaga w prowadzeniu szpilki i wewnątrznowoczelnego umieszczenia paznokci. Optymalny kąt zgięcia kolana jest nadal dyskutowany, a Beltran i in. Sugerowanie zgięcia stawu kolanowego 10 ° i Kubiak sugerujące zgięcie kolana 30 °. Większość uczonych zgadza się, że kąty zgięcia kolana w tych zakresach są dopuszczalne.
Jednak Eastman i in. stwierdzono, że ponieważ kąt zgięcia kolana był stopniowo zwiększany z 10 ° do 50 °, wpływ talonu kości udowej na przezskórną penetrację instrumentu został zmniejszony. Dlatego większy kąt zgięcia kolana pomoże w wybraniu prawidłowej pozycji wejściowej paznokci i skorygowaniu deformacji kątowych w płaszczyźnie strzałkowej.
Fluoroskopia
Maszyna z ramienia C powinna być umieszczona po przeciwnej stronie stołu od dotkniętej kończyny, a jeśli chirurg stoi z boku dotkniętego kolana, monitor powinien znajdować się na czele maszyny C-ramienia i w pobliżu. Umożliwia to chirurgowi i radiologowi łatwo obserwować monitor, z wyjątkiem sytuacji, gdy należy włożyć dystalne powiązane paznokcie. Chociaż nie są obowiązkowe, autorzy zalecają przeniesienie ramienia C na tę samą stronę, a chirurg na przeciwną stronę, gdy ma być napędzana przyśrodkową śrubę blokującą. Alternatywnie, maszyna z ramienia C powinna być umieszczona po dotkniętej stronie, podczas gdy chirurg wykonuje procedurę po stronie przeciwnej (ryc. 3). Jest to metoda najczęściej stosowana przez autorów, ponieważ pozwala uniknąć potrzeby przejścia chirurga ze strony przyśrodkowej na stronę boczną podczas prowadzenia dystalnego paznokcia blokującego.
Rycina 3: Chirurg stoi po przeciwnej stronie dotkniętej piszczeli, dzięki czemu przyśrodkowa śruba blokująca mogła być łatwa. Wyświetlacz znajduje się naprzeciwko chirurga, na czele ramienia C.
Wszystkie fluoroskopowe widoki przednio-tylne i przyśrodkowo-boczne są uzyskiwane bez poruszania dotkniętej kończyny. Unika to przesunięcia miejsca złamania, które zostało zresetowane przed całkowitym ustalonym pęknięciem. Ponadto obrazy pełnej długości piszczeli można uzyskać bez przechylania ramienia C metodą opisaną powyżej.
Nacięcie skóry zarówno ograniczone, jak i odpowiednio rozszerzone nacięcia są odpowiednie. Przezskórne podejście ponadnarodowe do gwóźdź śródszpikowego opiera się na zastosowaniu nacięcia 3 cm do prowadzenia paznokcia. Większość z tych nacięć chirurgicznych jest podłużna, ale mogą być również poprzeczne, zgodnie z zaleceniami dr Morandi, a przedłużone nacięcie stosowane przez dr Tornetta i inne jest wskazane u pacjentów z połączonym podrobieniem rzepki, którzy mają głównie środkowe lub boczne podejście parapatellarne. Rycina 4 pokazuje różne nacięcia.
Rycina 4: Ilustracja różnych podejść nacięcia chirurgicznego. 2- Podejście więzadła parapatellarnego; 3- Medialne ograniczone nacięcie podejście więzadła parapatellarnego; 4- Przedłużone przyśrodkowe podejście więzadła parapatellarnego; 5-boczne podejście więzadła parapatellarnego. Głęboka ekspozycja podejścia więzadła parapatellarnego może nastąpić przez stawu lub poza stawką Bursy.
Głęboka ekspozycja
Przezskórne podejście nadprapatellarne jest wykonywane przede wszystkim przez podłużne oddzielenie ścięgna mięśnia czworogłowego, aż szczelina będzie mogła pomieścić przejście instrumentów, takich jak gwoździe śródszpikowe. Podejście więzadła parapatellarnego, które przechodzi obok mięśnia mięśnia czworogłowego, może być również wskazane dla techniki śródszpikowej piszczeli. Tępy igła i kaniulka tępy są starannie przepuszczane przez staw rzepkowy, procedurę, która przede wszystkim prowadzi przedni punkt wejścia do gwoździ śródszpikowego piszczelowego za pomocą trocaru kości udowej. Po prawidłowym ustawianiu trokaru należy go zabezpieczyć na miejscu, aby uniknąć uszkodzenia chrząstki stawowej kolana.
Duże tłumaczone podejście nacięcia można zastosować w połączeniu z nacięciem skórki parapatellarnej hiperextension, z podejściem przyśrodkowym lub bocznym. Chociaż niektórzy chirurdzy nie zachowują Bursy nienaruszonej śródoperacyjnie, Kubiak i in. Uważaj, że Bursa powinna być zachowana nienaruszona, a struktury pozakawowe powinny być odpowiednio odsłonięte. Teoretycznie zapewnia to doskonałą ochronę stawu kolanowego i zapobiega uszkodzeniom, takim jak infekcja kolana.
Podejście opisane powyżej obejmuje również hemi-dislokacja rzepki, która do pewnego stopnia zmniejsza presję kontaktową na powierzchniach stawowych. Gdy trudno jest przeprowadzić ocenę strzępek rzepowych z małą jamą wspólną i znacznie ograniczonym urządzeniem do przedłużania kolana, autorzy zalecają, aby rzepka mogła być półprzezroczona przez separacja więzadeł. Z drugiej strony mediana nacięcia poprzecznego unika uszkodzenia więzadeł podtrzymujących, ale trudno jest przeprowadzić udaną naprawę obrażeń kolanowych.
Punkt wejścia do igły SPN jest taki sam jak w podejściu infrapatellarnym. Fluoroskopia przednia i boczna podczas wstawienia igły zapewnia prawidłowy punkt wstawienia igły. Chirurg musi upewnić się, że igła prowadząca nie jest zbyt daleko w kierunku piszczelowej. Jeśli jest napędzany zbyt głęboko w tylnej części, należy go zmienić za pomocą blokującego paznokcia pod tylną fluoroskopią koronalną. Ponadto Eastman i in. Uważaj, że wiercenie styku wejścia w wyraźnym zgiętym pozycji kolana pomaga w kolejnym repozycjonowaniu złamania w pozycji hiperestarek.
Narzędzia redukcyjne
Praktyczne narzędzia do redukcji obejmują kleszcze do redukcji punktów o różnych rozmiarach, podnośniki kości udowej, zewnętrzne urządzenia do fiksacji i wewnętrzne utrwalenia do utrwalania małych fragmentów złamania za pomocą jednej płyty korowej. Blokowanie paznokci można również wykorzystać do wyżej wymienionego procesu redukcji. Młotki redukcyjne są używane do skorygowania kątowania strzałkowego i deformacji przemieszczenia poprzecznego.
Implanty
Wielu producentów ortopedycznych wewnętrznych fiksatorów opracowało oprzyrządowane systemy użytkowania do kierowania standardowym umieszczeniem palec piszczelowych. Obejmuje rozszerzone ramię pozycjonujące, urządzenie pomiarowe długości pinów z przewodnikiem i ekspander rdzenia. Bardzo ważne jest, aby styki trokarowe i tępe TroCar dobrze chronią dostęp do paznokci śródszpikowego. Chirurg musi potwierdzić położenie kaniulki, aby nie nastąpiło uszkodzenie stawu rzepkowego lub struktur okołowienkowych z powodu zbyt bliskości urządzenia napędowego.
Śruby blokujące
Chirurg musi upewnić się, że wystarczająca liczba śrub blokujących jest wstawiana, aby utrzymać zadowalającą redukcję. Połączenie małych fragmentów złamania (proksymalne lub dystalne) odbywa się za pomocą 3 lub więcej śrub blokujących między sąsiednimi fragmentami złamania lub samymi śrubami o stałym kąt. Podejście nadprapatellarne do piszczelowej techniki paznokcia śródszpikowego jest podobne do podejścia infrapatellarnego pod względem techniki napędzania śruby. Śruby blokujące są dokładniej napędzane pod fluoroskopią.
Zamknięcie rany
Ssanie z odpowiedniej obudowy zewnętrznej podczas rozszerzenia usuwa wolne fragmenty kości. Wszystkie rany muszą być dokładnie nawadniane, zwłaszcza miejsce chirurgiczne kolana. Warstwa czworokątna lub warstwa więzadła i szew w miejscu pęknięcia są następnie zamykane, a następnie zamknięcie skóry właściwej i skóry.
Usunięcie śródszpikowego gwoździ
To, czy śródszpikowe paznokcie prowadzone przez podejście ponadgatellarne można usunąć przez inne podejście chirurgiczne, pozostaje kontrowersyjne. Najczęstszym podejściem jest transowe -częściowe podejście ponadnarodowiskowe do usuwania paznokci śródszpikowej. Ta technika odsłania paznokcie, wiercąc przez ponadprzewodowy kanał paznokciowy za pomocą pustego wiertła 5,5 mm. Narzędzie do usuwania paznokci jest następnie napędzane przez kanał, ale ten manewr może być trudny. Podejścia parapatellarne i infrapatellarne są alternatywnymi metodami usuwania gwoździ śródszpikowych.
Ryzyko ryzyka chirurgicznego podejścia nad seprapatellarnym do techniki paznokcia piszczelowego są urazy medyczne chrząstki rzepki i kości udowej, uraz medyczny innych struktur śródoczynnych, zakażenie stawów i resztki wewnątrzczynne. Brakuje jednak odpowiednich przypadków klinicznych. Pacjenci z chondromalacją będą bardziej podatni na urazy chrząstki indukowane medycznie. Uszkodzenie medyczne struktur rzeki rzepki i kości udowej jest głównym problemem dla chirurgów stosujących to podejście chirurgiczne, zwłaszcza podejście przezarniskowe.
Do tej pory nie ma statystycznych dowodów klinicznych dotyczących zalet i wady półprzewodnikowej techniki paznokcia piszczelowego.
Czas po: 23-2023 października
