Aktualności - Leczenie złamań dalszej części kości ramiennej

Wynik leczenia zależy od anatomicznej zmiany położenia bloku złamania, silnego zespolenia złamania, zachowania dobrego pokrycia tkanek miękkich i wczesnego ćwiczenia funkcjonalnego.

Anatomia

Thedystalny kość ramiennadzieli się na kolumnę przyśrodkową i kolumnę boczną (ryc. 1).

Rycina 1 Dalsza część kości ramiennej składa się z kolumny przyśrodkowej i bocznej

Kolumna przyśrodkowa obejmuje przyśrodkową część nasady kości ramiennej, nadkłykieć przyśrodkowy kości ramiennej i kłykieć przyśrodkowy kości ramiennej, w tym poślizg kości ramiennej.

Kolumna boczna obejmuje boczną część nasady kości ramiennej, nadkłykieć zewnętrzny kości ramiennej i kłykieć zewnętrzny kości ramiennej, w tym guzowatość kości ramiennej.

Pomiędzy dwiema kolumnami bocznymi znajduje się przedni dół koronowy i tylny dół kości ramiennej.

Mechanizm urazu

Do złamań nadkłykciowych kości ramiennej dochodzi najczęściej na skutek upadków z wysokich miejsc.

Młodsi pacjenci ze złamaniami śródstawowymi są najczęściej spowodowane gwałtownymi urazami wysokoenergetycznymi, ale starsi pacjenci mogą mieć złamania śródstawowe w wyniku gwałtownych urazów o niższej energii spowodowanych osteoporozą.

Pisanie na maszynie

(a) Występują złamania nadkłykciowe, złamania kłykciowe i złamania międzykłykciowe.

(b) Złamania nadkłykciowe kości ramiennej: miejsce złamania znajduje się powyżej dołu jastrzębia.

(d) złamanie międzykłykciowe kości ramiennej: miejsce złamania znajduje się pomiędzy dwoma dalszymi kłykciami kości ramiennej.

Rysunek 2. Pisanie AO

Typowanie złamania kości ramiennej AO (ryc. 2)

Typ A: złamania zewnątrzstawowe.

Typ B: złamanie obejmujące powierzchnię stawową (złamanie jednokolumnowe).

Typ C: całkowite oddzielenie powierzchni stawowej dalszej części kości ramiennej od trzpienia kości ramiennej (złamanie dwukolumnowe).

Każdy typ jest dalej podzielony na 3 podtypy w zależności od stopnia rozdrobnienia złamania (1 ~ 3 podtypy o rosnącym stopniu rozdrobnienia, w tej kolejności).

Rysunek 3. Pisanie na klawiaturze Riseborough-Radin

Typowanie według Riseborougha-Radina złamań międzykłykciowych kości ramiennej (wszystkie typy obejmują część nadkłykciową kości ramiennej)

Typ I: złamanie bez przemieszczenia pomiędzy guzowatością kości ramiennej a kością skokową.

Typ II: złamanie międzykłykciowe kości ramiennej z przemieszczeniem masy złamania kłykcia bez deformacji rotacyjnej.

Typ III: złamanie międzykłykciowe kości ramiennej z przemieszczeniem odłamanego fragmentu kłykcia z deformacją rotacyjną.

Typ IV: ciężkie, wieloodłamowe złamanie powierzchni stawowej jednego lub obu kłykci (ryc. 3).

Rycina 4. Złamanie guzowatości kości ramiennej typu I

Rycina 5. Stopień zaawansowania złamania guzowatości kości ramiennej

Złamanie guzowatości kości ramiennej: uszkodzenie ścinające dalszej części kości ramiennej

Typ I: złamanie całej guzowatości kości ramiennej, łącznie z bocznym brzegiem kości skokowej kości ramiennej (złamanie Hahna-Steinthala) (ryc. 4).

Typ II: podchrzęstne złamanie chrząstki stawowej guzowatości kości ramiennej (złamanie Kochera-Lorenza).

Typ III: wieloodłamowe złamanie guzowatości kości ramiennej (ryc. 5).

Leczenie nieoperacyjne

Nieoperacyjne metody leczenia złamań dalszej części kości ramiennej mają ograniczoną rolę.Celem leczenia nieoperacyjnego jest: wczesne rozpoczęcie ruchu stawu w celu uniknięcia sztywności stawów;Pacjenci w podeszłym wieku, cierpiący najczęściej na choroby wielopowikłane, powinni leczyć prostą metodą unieruchomienia stawu łokciowego w zgięciu 60° przez 2-3 tygodnie, a następnie przeprowadzić lekką aktywność.

Leczenie chirurgiczne

Celem leczenia jest przywrócenie bezbolesnego funkcjonalnego zakresu ruchu stawu (30° wyprostu łokcia, 130° zgięcia łokcia, 50° rotacji do przodu i do tyłu);mocne i stabilne wewnętrzne zespolenie złamania umożliwia rozpoczęcie ćwiczeń funkcjonalnych łokcia po zagojeniu się ran skóry;podwójna stabilizacja płytkowa dystalnej kości ramiennej obejmuje: przyśrodkowe i tylne boczne mocowanie podwójną płytką, lubprzyśrodkowy i bocznymocowanie podwójnej płyty.

Metoda chirurgiczna

(a) Pacjenta układa się w pozycji bocznej skierowanej ku górze, z wkładką umieszczoną pod dotkniętą kończyną.

śródoperacyjna identyfikacja i ochrona nerwu pośrodkowego i promieniowego.

Tylny łokieć można wyprostować Dostęp chirurgiczny: osteotomia jastrzębia łokciowego lub retrakcja tricepsa w celu odsłonięcia głębokich złamań stawowych

Osteotomia łokciowa typu „hawkeye”: odpowiednia ekspozycja, szczególnie w przypadku wieloodłamowych złamań powierzchni stawowej.Jednakże brak zrostu złamania często występuje w miejscu osteotomii.Częstotliwość braku zrostu złamań została znacznie zmniejszona dzięki ulepszonej osteotomii jastrzębia łokciowego (osteotomia jodełkowa) i zamocowaniu drutu lub płytki przez napięcie poprzeczne.

Ekspozycja mięśnia trójgłowego ramienia może być zastosowana w przypadku trójfałdowych złamań dalszego bloku kości ramiennej z rozdrobnieniem stawu, a rozszerzona ekspozycja suwaka kości ramiennej może odciąć i odsłonić czubek jastrzębia łokciowego na około 1 cm.

Stwierdzono, że obie płytki można ułożyć prostopadle lub równolegle, w zależności od rodzaju pęknięcia, w którym płytki powinny być umieszczone.

Złamania powierzchni stawowej należy odbudować na płaskiej powierzchni stawowej i przymocować do trzpienia kości ramiennej.

Rycina 6. Pooperacyjne zespolenie wewnętrzne złamania łokcia

Wykonano tymczasowe zespolenie bloku złamania za pomocą drutu K, po czym przycięto płytkę kompresyjną 3,5 mm do kształtu płytki zgodnie z kształtem za kolumną boczną dalszej kości ramiennej i przygotowano płytkę rekonstrukcyjną 3,5 mm. przycięty do kształtu kolumny przyśrodkowej, tak aby obie strony płytki pasowały do powierzchni kości (nowa płytka do zaawansowanego kształtowania mogłaby uprościć ten proces) (ryc. 6).

Należy uważać, aby nie unieruchomić fragmentu złamania powierzchni stawowej śrubami korowymi z gwintem pełnym, z naciskiem od strony przyśrodkowej do bocznej.

Miejsce migracji tysiąca nasady kości ramiennej jest ważne, aby uniknąć braku zrostu złamania.

podanie przeszczepu kostnego w miejscu ubytku kostnego, zastosowanie przeszczepów kości gąbczastej biodrowej w celu wypełnienia ubytku złamania kompresyjnego: kolumny przyśrodkowej, powierzchni stawowej i kolumny bocznej, przeszczepienie kości gąbczastej do strony z nienaruszoną okostną i ubytku kompresyjnego kości w nasadzie.

Pamiętaj o kluczowych punktach fiksacji.

Unieruchomienie dalszego fragmentu złamania za pomocą takiej liczbyśrubyjak to możliwe.

zespolenie jak największej liczby fragmentarycznych fragmentów złamania za pomocą śrub krzyżujących się od strony środkowej do bocznej.

Płytki stalowe należy umieścić po przyśrodkowej i bocznej stronie dalszej części kości ramiennej.

Możliwości leczenia: Całkowita alloplastyka stawu łokciowego

U pacjentów z ciężkimi złamaniami wieloodłamowymi lub osteoporozą, całkowita alloplastyka stawu łokciowego może przywrócić ruchomość stawu łokciowego i funkcję ręki po mniej wymagających pacjentach;technika zabiegu jest zbliżona do całkowitej endoprotezoplastyki zmian zwyrodnieniowych stawu łokciowego.

(1) zastosowanie protezy na długim trzpieniu, aby zapobiec rozszerzeniu się złamania w proksymalnej części.

(2) Podsumowanie operacji chirurgicznych.

(a) Zabieg wykonuje się z dostępu tylnego łokcia, z etapami podobnymi do tych stosowanych w przypadku nacięcia złamania dalszej części kości ramiennej i zespolenia wewnętrznego (ORIF).

Przednia część nerwu łokciowego.

dostęp przez obie strony mięśnia trójgłowego w celu usunięcia fragmentacji kości (kluczowa uwaga: nie przecinaj stopu mięśnia trójgłowego w miejscu jastrzębia łokciowego).

Można usunąć całą dalszą część kości ramiennej, łącznie z dołem jastrzębia, i założyć protezę, która nie pozostawi żadnych znaczących następstw w przypadku usunięcia dodatkowego 1–2 cm

regulacja napięcia własnego mięśnia trójgłowego ramienia podczas wszczepiania protezy kości ramiennej po wycięciu kłykcia kości ramiennej.

Wycięcie końcówki bliższego wyniosłości łokciowej, aby umożliwić lepszy dostęp w celu odsłonięcia i założenia elementu protezy łokciowej (ryc. 7).

Rycina 7. Endoplastyka stawu łokciowego

Opieka pooperacyjna

Po zagojeniu się rany skórnej pacjenta należy zdjąć szynę pooperacyjną tylnego odcinka stawu łokciowego i rozpocząć z asystą aktywne ćwiczenia funkcjonalne;staw łokciowy powinien być unieruchomiony na odpowiednio długi czas po całkowitej alloplastyce stawu, aby przyspieszyć gojenie się ran skórnych (staw łokciowy można unieruchomić w pozycji wyprostowanej na 2 tygodnie po zabiegu, aby uzyskać lepszą funkcję wyprostu);wyjmowana, stała szyna jest obecnie powszechnie stosowana w praktyce klinicznej, aby ułatwić wykonywanie ćwiczeń w zakresie ruchu, gdy można ją często zdejmować, aby lepiej chronić dotkniętą kończynę;Aktywne ćwiczenia funkcjonalne rozpoczyna się zwykle 6-8 tygodni po całkowitym zagojeniu się rany skórnej.