Wynik leczenia zależy od anatomicznego ułożenia bloku złamania, mocnego unieruchomienia złamania, zachowania dobrego pokrycia tkanek miękkich i wczesnego podjęcia ćwiczeń funkcjonalnych.
Anatomia
Tendalsza część kości ramiennejdzieli się na kolumnę przyśrodkową i kolumnę boczną (ryc. 1).
Rycina 1. Dalsza część kości ramiennej składa się z kolumny przyśrodkowej i bocznej
Kolumna przyśrodkowa obejmuje przyśrodkową część nasady kości ramiennej, nadkłykieć przyśrodkowy kości ramiennej oraz kłykieć przyśrodkowy kości ramiennej wraz z ślizgiem kości ramiennej.
Słup boczny obejmuje boczną część nasady kości ramiennej, zewnętrzny nadkłykieć kości ramiennej oraz zewnętrzny kłykieć kości ramiennej łącznie z guzowatością kości ramiennej.
Pomiędzy dwoma kolumnami bocznymi znajduje się przedni dół dziobiasty i tylny dół kości ramiennej.
Mechanizm urazu
Złamania nadkłykciowe kości ramiennej najczęściej powstają na skutek upadku z dużej wysokości.
U młodszych pacjentów złamania wewnątrzstawowe są najczęściej spowodowane silnymi urazami o dużej energii, ale u starszych pacjentów złamania wewnątrzstawowe mogą wystąpić także na skutek silnych urazów o mniejszej energii, spowodowanych osteoporozą.
Pisanie na maszynie
(a)Rozróżnia się złamania nadkłykciowe, złamania kłykciowe i złamania międzykłykciowe.
(b)Złamania nadkłykciowe kości ramiennej: miejsce złamania znajduje się powyżej dołu jastrzębiego.
(c)Złamanie kłykcia kości ramiennej: miejsce złamania znajduje się w dole jastrzębia.
(d) złamanie międzykłykciowe kości ramiennej: miejsce złamania znajduje się pomiędzy dwoma dalszymi kłykciami kości ramiennej.
Rysunek 2 Typowanie AO
Typ złamania kości ramiennej AO (ryc. 2)
Typ A: złamania pozastawowe.
Typ B: złamanie obejmujące powierzchnię stawową (złamanie jednokolumnowe).
Typ C: całkowite oddzielenie powierzchni stawowej dalszego odcinka kości ramiennej od trzpienia kości ramiennej (złamanie dwukolumnowe).
Każdy typ dzieli się dalej na 3 podtypy według stopnia rozdrobnienia złamania (1–3 podtypy o wzrastającym stopniu rozdrobnienia, w tej kolejności).
Rysunek 3. Typografia Riseborough-Radin
Typologia złamań międzykłykciowych kości ramiennej metodą Riseborough-Radin (wszystkie typy obejmują część nadkłykciową kości ramiennej)
Typ I: złamanie bez przemieszczenia między guzkiem kości ramiennej a kością skokową.
Typ II: złamanie międzykłykciowe kości ramiennej z przemieszczeniem masy złamania kłykcia bez deformacji rotacyjnej.
Typ III: złamanie międzykłykciowe kości ramiennej z przemieszczeniem odłamu kłykcia i deformacją rotacyjną.
Typ IV: ciężkie, wieloodłamowe złamanie powierzchni stawowej jednego lub obu kłykci (ryc. 3).
Rycina 4. Złamanie guzka kości ramiennej typu I
Rycina 5. Stopień zaawansowania złamania guzka kości ramiennej
Złamanie guzowatości kości ramiennej: uraz ścinający dalszej części kości ramiennej
Typ I: złamanie całej guzowatości kości ramiennej, łącznie z bocznym brzegiem kości skokowej (złamanie Hahna-Steinthala) (ryc. 4).
Typ II: złamanie podchrzęstne chrząstki stawowej guzowatości kości ramiennej (złamanie Kochera-Lorenza).
Typ III: złamanie wieloodłamowe guzowatości kości ramiennej (ryc. 5).
Leczenie nieoperacyjne
Nieoperacyjne metody leczenia złamań dalszego końca kości ramiennej mają ograniczone zastosowanie. Celem leczenia nieoperacyjnego jest: wczesne uruchomienie stawu w celu uniknięcia jego sztywności; pacjenci w podeszłym wieku, cierpiący głównie na liczne choroby wielonarządowe, powinni być leczeni prostą metodą, polegającą na unieruchomieniu stawu łokciowego w zgięciu 60° przez 2-3 tygodnie, a następnie lekkiej aktywności fizycznej.
Leczenie chirurgiczne
Celem leczenia jest przywrócenie bezbolesnego zakresu ruchu funkcjonalnego stawu (30° wyprostu łokcia, 130° zgięcia łokcia, 50° rotacji przedniej i tylnej); mocne i stabilne wewnętrzne unieruchomienie złamania umożliwia rozpoczęcie ćwiczeń funkcjonalnych łokcia po wygojeniu się rany skóry; stabilizacja podwójną płytą dalszego odcinka kości ramiennej obejmuje: stabilizację podwójną płytą przyśrodkową i tylno-boczną lubprzyśrodkowy i bocznypodwójne mocowanie płytowe.
Metoda chirurgiczna
(a) Pacjenta układa się w pozycji na boku z wkładką umieszczoną pod chorą kończyną.
identyfikacja i ochrona nerwów pośrodkowego i promieniowego podczas operacji.
Tylny łokieć można poddać zabiegowi chirurgicznemu, wykonując osteotomię łokciową lub odciągając triceps, aby odsłonić głębokie złamania stawowe.
Osteotomia łokciowa typu Hawkeye: odpowiednia ekspozycja, szczególnie w przypadku złamań wieloodłamowych powierzchni stawowej. Jednak w miejscu osteotomii często dochodzi do braku zrostu złamania. Odsetek braku zrostu złamania został znacząco zmniejszony dzięki ulepszeniu osteotomii łokciowej typu Hawkeye (osteotomii jodełkowej) i stabilizacji drutem lub płytką transtensyjną.
Odsłonięcie odciągniętego mięśnia trójgłowego można zastosować w przypadku złamań trójdzielnych dalszej części kości ramiennej z rozdrobnieniem stawu, natomiast rozszerzone odsłonięcie przesuwu kości ramiennej może spowodować odcięcie i odsłonięcie końcówki kości łokciowej na około 1 cm.
Stwierdzono, że dwie płytki mogą być umieszczone prostopadle lub równolegle, w zależności od rodzaju złamania, w którym mają zostać umieszczone.
Złamania powierzchni stawowej należy nastawić na płaską powierzchnię stawową i unieruchomić za pomocą trzpienia kości ramiennej.
Rycina 6. Pooperacyjna stabilizacja wewnętrzna złamania łokcia
Tymczasowe unieruchomienie bloku złamania wykonano poprzez zastosowanie drutu Kirschnera, po czym płytkę kompresyjną o grubości 3,5 mm przycięto do kształtu płytki zgodnie z kształtem za bocznym słupem dalszej części kości ramiennej, a płytkę rekonstrukcyjną o grubości 3,5 mm przycięto do kształtu słupa przyśrodkowego, tak aby obie strony płytki pasowały do powierzchni kości (nowa zaawansowana płytka kształtująca może uprościć ten proces) (Rycina 6).
Należy uważać, aby nie unieruchomić odłamka złamania powierzchni stawowej śrubami korowymi z pełnym gwintem, działając naciskiem od strony przyśrodkowej do bocznej.
Miejsce tysiąca migracji nasady kości ramiennej jest ważne w celu uniknięcia braku zrostu złamania.
wypełnienie przeszczepem kostnym miejsca ubytku kostnego, zastosowanie przeszczepów gąbczastych kości biodrowej w celu wypełnienia ubytku kompresyjnego złamania: słupa przyśrodkowego, powierzchni stawowej i słupa bocznego, przeszczepienie kości gąbczastej do strony z nienaruszoną okostną i kompresyjny ubytek kostny przy nasadzie kości.
Zapamiętaj kluczowe punkty fiksacji.
Unieruchomienie dalszego fragmentu złamania za pomocą jak największej liczbyśrubyjak to możliwe.
unieruchomienie jak największej liczby fragmentów złamania za pomocą śrub biegnących od środka do boku.
Płytki stalowe należy umieścić po stronie przyśrodkowej i bocznej dalszego końca kości ramiennej.
Opcje leczenia: Całkowita endoprotezoplastyka stawu łokciowego
U pacjentów z poważnymi złamaniami wieloodłamowymi lub osteoporozą całkowita artroplastyka stawu łokciowego może przywrócić ruchomość stawu łokciowego i funkcję ręki po zabiegach wykonywanych u mniej wymagających pacjentów; technika operacyjna jest podobna do całkowitej artroplastyki stosowanej w przypadku zmian zwyrodnieniowych stawu łokciowego.
(1) zastosowanie protezy typu długiego trzpienia w celu zapobiegania rozprzestrzenianiu się złamania bliższego.
(2) Podsumowanie operacji chirurgicznych.
(a) Zabieg wykonuje się z użyciem tylnego dostępu łokciowego, a kroki są podobne do tych stosowanych w przypadku nacięcia dalszego końca kości ramiennej i wewnętrznej stabilizacji (ORIF).
Anteriorizacja nerwu łokciowego.
dostęp przez obie strony tricepsa w celu usunięcia odłamanej kości (kluczowa zasada: nie przecinaj zatrzymania tricepsa w miejscu wyrostka łokciowego).
Można usunąć całą dalszą część kości ramiennej, łącznie z dołem jastrzębim, i założyć protezę, która nie pozostawi żadnych istotnych następstw, jeśli zostanie usuniętych dodatkowo 1–2 cm
regulacja napięcia wewnętrznego mięśnia trójgłowego podczas dopasowywania protezy kości ramiennej po wycięciu kłykcia kości ramiennej.
Wycięcie końcówki bliższej wyniosłości łokciowej w celu umożliwienia lepszego dostępu i założenia komponentu protezy kości łokciowej (ryc. 7).
Rysunek 7. Endoplastyka łokcia
Opieka pooperacyjna
Pooperacyjne unieruchomienie tylnej części stawu łokciowego powinno zostać usunięte po zagojeniu się rany skóry pacjenta, a następnie należy rozpocząć czynne ćwiczenia funkcjonalne z pomocą. Staw łokciowy powinien być unieruchomiony na tyle długo po całkowitej wymianie stawu, aby wspomóc gojenie się rany skóry (staw łokciowy może być unieruchomiony w pozycji wyprostowanej przez 2 tygodnie po operacji, aby pomóc w uzyskaniu lepszej funkcji wyprostu). Obecnie w praktyce klinicznej powszechnie stosuje się wyjmowaną stałą szynę, która ułatwia ćwiczenia zwiększające zakres ruchu. Można ją często zdejmować, aby lepiej chronić kończynę. Czynne ćwiczenia funkcjonalne rozpoczyna się zwykle 6–8 tygodni po całkowitym zagojeniu się rany skóry.
Opieka pooperacyjna
Pooperacyjne unieruchomienie tylnej części stawu łokciowego powinno zostać usunięte po zagojeniu się rany skóry pacjenta, a następnie należy rozpocząć czynne ćwiczenia funkcjonalne z pomocą. Staw łokciowy powinien być unieruchomiony na tyle długo po całkowitej wymianie stawu, aby wspomóc gojenie się rany skóry (staw łokciowy może być unieruchomiony w pozycji wyprostowanej przez 2 tygodnie po operacji, aby pomóc w uzyskaniu lepszej funkcji wyprostu). Obecnie w praktyce klinicznej powszechnie stosuje się wyjmowaną stałą szynę, która ułatwia ćwiczenia zwiększające zakres ruchu. Można ją często zdejmować, aby lepiej chronić kończynę. Czynne ćwiczenia funkcjonalne rozpoczyna się zwykle 6–8 tygodni po całkowitym zagojeniu się rany skóry.
Czas publikacji: 03-12-2022
