Wynik leczenia zależy od anatomicznego ustawienia bloku złamania, mocnego unieruchomienia złamania, zachowania dobrego pokrycia tkanek miękkich i wczesnego podjęcia ćwiczeń funkcjonalnych.
Anatomia
Tendalsza część kości ramiennejdzieli się na kolumnę przyśrodkową i kolumnę boczną (ryc. 1).
Rycina 1 Dalsza część kości ramiennej składa się z kolumny przyśrodkowej i bocznej
Kolumna przyśrodkowa obejmuje przyśrodkową część nasady kości ramiennej, nadkłykieć przyśrodkowy kości ramiennej oraz kłykieć przyśrodkowy kości ramiennej wraz z kośćmi ślizgowymi kości ramiennej.
Słup boczny obejmuje boczną część nasady kości ramiennej, zewnętrzny nadkłykieć kości ramiennej oraz zewnętrzny kłykieć kości ramiennej łącznie z guzowatością kości ramiennej.
Pomiędzy dwoma kolumnami bocznymi znajduje się przedni dół dziobiasty i tylny dół kości ramiennej.
Mechanizm urazu
Złamania nadkłykciowe kości ramiennej są najczęściej spowodowane upadkami z dużej wysokości.
U młodszych pacjentów złamania wewnątrzstawowe są najczęściej spowodowane gwałtownymi urazami o dużej energii, jednak u starszych pacjentów złamania wewnątrzstawowe mogą wystąpić w wyniku gwałtownych urazów o mniejszej energii, spowodowanych osteoporozą.
Pisanie na maszynie
(a) Wyróżnia się złamania nadkłykciowe, złamania kłykciowe i złamania międzykłykciowe.
(b) Złamania nadkłykciowe kości ramiennej: miejsce złamania znajduje się powyżej dołu jastrzębiego.
(c) Złamanie kłykcia kości ramiennej: miejsce złamania znajduje się w dole jastrzębia.
(d) złamanie międzykłykciowe kości ramiennej: miejsce złamania znajduje się pomiędzy dwoma dalszymi kłykciami kości ramiennej.
Rysunek 2. Typowanie AO
Typ złamania kości ramiennej AO (Rysunek 2)
Typ A: złamania pozastawowe.
Typ B: złamanie obejmujące powierzchnię stawową (złamanie jednosłupowe).
Typ C: całkowite oddzielenie powierzchni stawowej dalszego odcinka kości ramiennej od trzpienia kości ramiennej (złamanie dwukolumnowe).
Każdy typ dzieli się dalej na 3 podtypy według stopnia rozdrobnienia złamania (1 ~ 3 podtypy ze wzrastającym stopniem rozdrobnienia, w tej kolejności).
Rysunek 3 Typografia Riseborough-Radin
Klasyfikacja złamań międzykłykciowych kości ramiennej metodą Riseborough-Radin (wszystkie typy obejmują część nadkłykciową kości ramiennej)
Typ I: złamanie bez przemieszczenia pomiędzy guzem kości ramiennej a kością skokową.
Typ II: złamanie międzykłykciowe kości ramiennej z przemieszczeniem masy złamania kłykcia, bez deformacji rotacyjnej.
Typ III: złamanie międzykłykciowe kości ramiennej z przemieszczeniem odłamu kłykcia i deformacją rotacyjną.
Typ IV: ciężkie, wieloodłamowe złamanie powierzchni stawowej jednego lub obu kłykci (ryc. 3).
Rycina 4. Złamanie guzowatości kości ramiennej typu I
Rycina 5 Stopień zaawansowania złamania guzka kości ramiennej
Złamanie guzowatości kości ramiennej: uraz ścinający dalszej części kości ramiennej
Typ I: złamanie całej guzowatości kości ramiennej łącznie z boczną krawędzią kości skokowej (złamanie Hahna-Steinthala) (ryc. 4).
Typ II: złamanie podchrzęstne chrząstki stawowej guzowatości kości ramiennej (złamanie Kochera-Lorenza).
Typ III: wieloodłamowe złamanie guzowatości kości ramiennej (ryc. 5).
Leczenie nieoperacyjne
Nieoperacyjne metody leczenia złamań dalszej części kości ramiennej mają ograniczoną rolę. Celem nieoperacyjnego leczenia jest: wczesny ruch stawu, aby uniknąć sztywności stawu; pacjenci w podeszłym wieku, którzy cierpią głównie na wiele złożonych chorób, powinni być leczeni prostą metodą usztywnienia stawu łokciowego w zgięciu 60° przez 2-3 tygodnie, a następnie lekką aktywnością.
Leczenie chirurgiczne
Celem leczenia jest przywrócenie bezbolesnego zakresu ruchu stawu (30° wyprostu łokcia, 130° zgięcia łokcia, 50° rotacji przedniej i tylnej); solidne i stabilne wewnętrzne unieruchomienie złamania umożliwia rozpoczęcie ćwiczeń funkcjonalnych łokcia po wygojeniu się rany skóry; stabilizacja podwójną płytą dystalnej części kości ramiennej obejmuje: stabilizację podwójną płytą przyśrodkową i tylno-boczną lubmedialny i bocznymocowanie za pomocą podwójnej płyty.
Metoda chirurgiczna
(a) Pacjenta układa się w pozycji na boku z wkładką umieszczoną pod chorą kończyną.
identyfikacja i ochrona nerwów pośrodkowego i promieniowego w warunkach śródoperacyjnych.
Tylny łokieć można poddać zabiegowi chirurgicznemu w celu uzyskania większego dostępu: osteotomii łokciowej lub odciągnięcia tricepsa w celu uwidocznienia głębokich złamań stawowych
osteotomia łokciowa typu Hawkeye: odpowiednia ekspozycja, zwłaszcza w przypadku złamań wieloodłamowych powierzchni stawowej. Jednak w miejscu osteotomii często dochodzi do braku zrostu złamania. Częstość braku zrostu złamania została znacznie zmniejszona dzięki ulepszonej osteotomii łokciowej typu Hawk (osteotomia jodełkowa) i fiksacji drutem lub płytką transtension band.
Odsłonięcie tricepsa można zastosować w przypadku złamań trójdzielnych dalszej części kości ramiennej z rozdrobnieniem stawu, a rozszerzone odsłonięcie ślizgu kości ramiennej może spowodować odcięcie i odsłonięcie końcówki kości łokciowej na głębokości około 1 cm.
Stwierdzono, że dwie płytki można umieścić prostopadle lub równolegle, w zależności od rodzaju złamania, w którym mają zostać umieszczone.
Złamania powierzchni stawowej należy przywrócić do płaskiej powierzchni stawowej i unieruchomić do trzpienia kości ramiennej.
Rycina 6. Pooperacyjna stabilizacja wewnętrzna złamania łokcia
Tymczasowe unieruchomienie bloku złamania wykonano poprzez zastosowanie drutu Kirschnera, po czym płytkę kompresyjną o grubości 3,5 mm przycięto do kształtu płytki zgodnie z kształtem za boczną kolumną dalszej kości ramiennej, a płytkę rekonstrukcyjną o grubości 3,5 mm przycięto do kształtu kolumny przyśrodkowej, tak aby obie strony płytki pasowały do powierzchni kości (nowa płytka kształtująca może uprościć ten proces) (Rycina 6).
Należy uważać, aby nie unieruchomić fragmentu złamania powierzchni stawowej śrubami korowymi z pełnym gwintem, działając naciskiem od strony przyśrodkowej do bocznej.
Miejsce tysiąca przemieszczeń nasad kości i kości ramiennej jest ważne dla uniknięcia braku zrostu złamania.
wypełnienie przeszczepem kostnym miejsca ubytku kości, zastosowanie przeszczepów kości gąbczastej biodrowej w celu wypełnienia ubytku złamania kompresyjnego: słupa przyśrodkowego, powierzchni stawowej i słupa bocznego, przeszczep kości gąbczastej do strony z nienaruszoną okostną i ubytkiem kompresyjnym kości przy nasadzie kości.
Zapamiętaj kluczowe punkty fiksacji.
Utrwalenie dalszego fragmentu złamania za pomocą jak największej liczbyśrubyjak to możliwe.
unieruchomienie jak największej liczby fragmentów złamania za pomocą śrub krzyżujących się od strony przyśrodkowej do bocznej.
Płytki stalowe należy umieścić po stronie przyśrodkowej i bocznej dalszego końca kości ramiennej.
Opcje leczenia: Całkowita endoprotezoplastyka łokcia
U pacjentów z poważnymi złamaniami wieloodłamowymi lub osteoporozą całkowita artroplastyka stawu łokciowego może przywrócić ruchomość stawu łokciowego i funkcję ręki po zabiegach wykonywanych u mniej wymagających pacjentów; technika operacyjna jest podobna do całkowitej artroplastyki stosowanej w przypadku zmian zwyrodnieniowych stawu łokciowego.
(1) zastosowanie protezy typu długiego trzpienia w celu zapobiegania rozprzestrzenianiu się złamania w części bliższej.
(2) Podsumowanie operacji chirurgicznych.
(a) Zabieg wykonuje się z użyciem tylnego dostępu łokciowego, a kroki są podobne do tych stosowanych w przypadku nacięcia dalszego odcinka kości ramiennej i wewnętrznej fiksacji (ORIF).
Anteriorizacja nerwu łokciowego.
dostęp przez obie strony tricepsa w celu usunięcia połamanej kości (kluczowa zasada: nie przecinaj zatrzymania tricepsa w miejscu wyrostka łokciowego).
Można usunąć całą dalszą część kości ramiennej, w tym dół jastrzębi, i założyć protezę, która nie pozostawi żadnych istotnych następstw, jeśli zostanie usunięty dodatkowy 1–2 cm
regulacja napięcia wewnętrznego mięśnia trójgłowego podczas dopasowywania protezy kości ramiennej po wycięciu kłykcia kości ramiennej.
Wycięcie wierzchołka bliższej części wyniosłości łokciowej w celu umożliwienia lepszego dostępu w celu odsłonięcia i zainstalowania komponentu protezy kości łokciowej (ryc. 7).
Rycina 7. Endoplastyka łokcia
Opieka pooperacyjna
Pooperacyjne usztywnienie tylnej części stawu łokciowego należy usunąć po zagojeniu się rany skóry pacjenta, a następnie rozpocząć czynne ćwiczenia funkcjonalne ze wsparciem. Staw łokciowy powinien być unieruchomiony na tyle długo po całkowitej wymianie stawu, aby przyspieszyć gojenie się rany skóry (staw łokciowy można unieruchomić w pozycji wyprostowanej przez 2 tygodnie po operacji, aby pomóc w uzyskaniu lepszej funkcji prostowania). Obecnie powszechnie stosuje się klinicznie zdejmowaną stałą szynę, aby ułatwić ćwiczenia zwiększające zakres ruchu. Można ją często zdejmować, aby lepiej chronić chorą kończynę. Czynne ćwiczenia funkcjonalne rozpoczyna się zazwyczaj 6–8 tygodni po całkowitym zagojeniu się rany skóry.
Opieka pooperacyjna
Pooperacyjne usztywnienie tylnej części stawu łokciowego należy usunąć po zagojeniu się rany skóry pacjenta, a następnie rozpocząć czynne ćwiczenia funkcjonalne ze wsparciem. Staw łokciowy powinien być unieruchomiony na tyle długo po całkowitej wymianie stawu, aby przyspieszyć gojenie się rany skóry (staw łokciowy można unieruchomić w pozycji wyprostowanej przez 2 tygodnie po operacji, aby pomóc w uzyskaniu lepszej funkcji prostowania). Obecnie powszechnie stosuje się klinicznie zdejmowaną stałą szynę, aby ułatwić ćwiczenia zwiększające zakres ruchu. Można ją często zdejmować, aby lepiej chronić chorą kończynę. Czynne ćwiczenia funkcjonalne rozpoczyna się zazwyczaj 6–8 tygodni po całkowitym zagojeniu się rany skóry.
Czas publikacji: 03-12-2022
