Aktualności - Historia endoprotezoplastyki barku

Koncepcję sztucznej endoprotezoplastyki barku po raz pierwszy zaproponował Temistokles Gluck w 1891 r. Wymienione i wspólnie zaprojektowane sztuczne stawy obejmują biodro, nadgarstek itp. Pierwszą operację wymiany barku przeprowadził u pacjenta w 1893 r. francuski chirurg Jules Emile Péan w szpitalu International w Paryżu u 37-letniego pacjenta z gruźlicą stawów i kości Pierwsza udokumentowana endoprotezoplastyka barku.Protezę wykonał dentysta J. Porter Michaels z Paryża, a kość ramiennatrzonbył wykonany z platyny i przymocowany drutem do gumowej główki pokrytej parafiną, tworząc usztywniony implant.Wstępne wyniki leczenia były zadowalające, jednak po 2 latach protezę usunięto ze względu na wielokrotne nawroty gruźlicy.Jest to pierwsza próba sztucznej endoprotezoplastyki barku podjęta przez człowieka.

W 1951 roku Frederick Krueger doniósł o zastosowaniu protezy barku o bardziej anatomicznym znaczeniu, wykonanej z witamin i uformowanej z bliższej części kości ramiennej zwłoki.Zostało to z powodzeniem zastosowane w leczeniu młodego pacjenta z martwicą kości głowy kości ramiennej

Ale naprawdę nowoczesna endoproteza barku została zaprojektowana i opracowana przez guru barków Charlesa Neera.W 1953 roku, aby rozwiązać niezadowalające wyniki leczenia chirurgicznego złamań bliższej części kości ramiennej, Neer opracował anatomiczną protezę bliższej kości ramiennej do złamań głowy kości ramiennej, którą w ciągu następnych dwóch dekad udoskonalono kilkakrotnie.Projektował protezy drugiej i trzeciej generacji.

We wczesnych latach siedemdziesiątych XX wieku, aby rozwiązać problem endoprotezoplastyki barku u pacjentów z ciężką dysfunkcją stożka rotatorów, Neer po raz pierwszy zaproponował koncepcję odwrotnej endoprotezoplastyki barkowej (RTSA), ale ze względu na wczesną awarię elementu panewkowego koncepcja ta została później opuszczony.W 1985 roku Paul Grammont udoskonalił się zgodnie z koncepcją zaproponowaną przez Neera, przesuwając środek rotacji przyśrodkowo i dystalnie, zmieniając moment ramienia i napięcie mięśnia naramiennego, doskonale rozwiązując w ten sposób problem utraty funkcji stożka rotatorów.

Zasady projektowania protezy barkowej

Odwrócona endoprotezoplastyka barku (RTSA) odwraca anatomiczne położenie naturalnego barku, aby przywrócić jego stabilność.RTSA tworzy punkt podparcia i środek obrotu (CoR), sprawiając, że strona panewkowa jest wypukła, a głowa kości ramiennej wklęsła.Biomechaniczną funkcją tego punktu podparcia jest zapobieganie przesuwaniu się głowy kości ramiennej w górę, gdy mięsień naramienny kurczy się, aby odwieść ramię.Cechą RTSA jest to, że środek rotacji sztucznego stawu barkowego oraz położenie głowy kości ramiennej względem naturalnego barku przesuwają się do wewnątrz i w dół.Różne konstrukcje protez RTSA są różne.Głowa kości ramiennej jest przesuwana w dół o 25 ~ 40 mm i przesuwana do wewnątrz o 5 ~ 20 mm.

W porównaniu z naturalnym stawem barkowym ludzkiego ciała, oczywistą zaletą wewnętrznego przesunięcia CoR jest to, że moment odwodzenia ramienia mięśnia naramiennego zwiększa się z 10 mm do 30 mm, co poprawia skuteczność odwodzenia mięśnia naramiennego i można wygenerować mniejszą siłę mięśniową .Ten sam moment obrotowy i ta cecha sprawiają, że odwodzenie głowy kości ramiennej nie jest już całkowicie zależne od funkcji zagłębienia całego stożka rotatorów.

Taki jest projekt i biomechanika RTSA i może to być trochę nudne i trudne do zrozumienia.Czy można to zrozumieć w prostszy sposób?Odpowiedź brzmi tak.

Pierwszym z nich jest projekt RTSA.Uważnie obserwuj cechy każdego stawu ludzkiego ciała, możemy znaleźć pewne zasady.Ludzkie stawy można z grubsza podzielić na dwie kategorie.Jednym z nich są stawy blisko tułowia, takie jak ramiona i biodra, przy czym bliższy koniec to „miseczek”, a dalszy koniec to „kula”.

Drugim typem są stawy dystalne, npkolanai łokcie, przy czym bliższy koniec to „kula”, a dalszy koniec to „miseczka”.

Plan przyjęty przez pionierów medycyny podczas projektowania sztucznych protez stawu barkowego na początku zakładał maksymalne przywrócenie anatomicznej struktury naturalnego barku, dlatego wszystkie plany zostały zaprojektowane tak, aby koniec bliższy miał formę „miski”, a koniec dystalny jak piłka".Niektórzy badacze celowo zaprojektowali nawet „miseczkę” większą i głębszą, aby zwiększyć stabilność stawu, na wzór ludzkiegostaw biodrowy, ale później udowodniono, że zwiększenie stabilności faktycznie zwiększyło wskaźnik awaryjności, więc ten projekt został szybko przyjęty.poddać się.Z drugiej strony RTSA odwraca cechy anatomiczne naturalnego barku, odwracając „kulę” i „miseczkę”, sprawiając, że pierwotny staw „biodrowy” bardziej przypomina „łokieć” lub „kolano”.Ta wywrotowa zmiana ostatecznie rozwiązała wiele trudności i wątpliwości związanych ze sztuczną endoprotezoplastyką, a w wielu przypadkach znacznie poprawiła się jej długoterminowa i krótkoterminowa skuteczność.

Podobnie konstrukcja RTSA przesuwa środek obrotu, aby umożliwić zwiększoną skuteczność odwodzenia mięśnia naramiennego, co również może wydawać się niejasne.A jeśli porównamy nasz staw barkowy do huśtawki, łatwo to zrozumieć.Jak pokazano na poniższym rysunku, przykładając ten sam moment obrotowy w kierunku A (siła skurczu mięśnia naramiennego), jeśli zmieni się punkt podparcia i pozycja wyjściowa, oczywiste jest, że można wygenerować większy moment obrotowy (siła odwodzenia ramienia) w Kierunek B.

Zmiana środka rotacji RTSA ma podobny efekt, umożliwiając zdestabilizowanemu barkowi zainicjowanie odwiedzenia bez wciskania stożka rotatorów.Jak powiedział Archimedes: Daj mi punkt podparcia, a poruszę całą ziemię!

Wskazania i przeciwwskazania RTSA

Klasycznym wskazaniem do RTSA jest artropatia łzawiąca stożka rotatorów (CTA), olbrzymie rozdarcie stożka rotatorów towarzyszące chorobie zwyrodnieniowej stawów, które zazwyczaj charakteryzuje się przemieszczeniem głowy kości ramiennej w górę, co powoduje ciągłe zmiany zwyrodnieniowe w panewce, wyrostku barkowym i głowie kości ramiennej.Przemieszczenie głowy kości ramiennej ku górze spowodowane jest niezrównoważoną parą sił pod działaniem mięśnia naramiennego po dysfunkcji stożka rotatorów.CTA występuje częściej u starszych kobiet, u których może wystąpić klasyczny „pseudoparaliż”.

W ciągu ostatnich dwóch dekad znacznie wzrosło wykorzystanie endoprotezoplastyki barku, zwłaszcza RTSA.W oparciu o początkowe pomyślne wyniki stosowania RTSA, ciągły rozwój techniki chirurgicznej i sprawne stosowanie tej techniki, początkowe, węższe wskazania do stosowania RTSA zostały rozszerzone i dlatego większość obecnie wykonywanych zabiegów endoprotezoplastyki barku to RTSA.

Na przykład anatomiczna całkowita alloplastyka barku (ATSA) była w przeszłości preferowanym wyborem w przypadku choroby zwyrodnieniowej stawu barkowego bez uszkodzenia stożka rotatorów, ale w ostatnich latach liczba osób podzielających ten pogląd wydaje się stopniowo zmniejszać.Istnieją następujące aspekty.Powody doprowadziły do tej tendencji.Po pierwsze, aż do 10% pacjentów otrzymujących ATSA ma już rozdarcie stożka rotatorów.Po drugie, w niektórych przypadkach „strukturalna” integralność „funkcji” stożka rotatorów nie jest pełna, szczególnie u niektórych starszych pacjentów.Wreszcie, nawet jeśli stożek rotatorów jest nienaruszony w czasie operacji, zwyrodnienie stożka rotatorów następuje z wiekiem, szczególnie po zabiegach ATSA, i rzeczywiście istnieje duża niepewność co do funkcjonowania stożka rotatorów.Zjawisko to występuje zwykle u pacjentów w podeszłym wieku, powyżej 70. roku życia.Dlatego coraz więcej chirurgów zaczęło wybierać RTSA w obliczu czystej choroby zwyrodnieniowej stawów barkowych.Sytuacja ta doprowadziła do nowego poglądu, że RTSA może być również pierwszym wyborem dla pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów z nienaruszonym stożkiem rotatorów, wyłącznie ze względu na wiek.

Podobnie w przeszłości w przypadku nieodwracalnych rozległych uszkodzeń stożka rotatorów (MRCT) bez choroby zwyrodnieniowej stawów alternatywne metody obejmowały dekompresję tkanki podbarkowej, częściową rekonstrukcję stożka rotatorów metodą chińską i rekonstrukcję górnej torebki stawowej., wskaźnik sukcesu jest różny.Bazując na biegłości i skutecznym zastosowaniu RTSA w różnych sytuacjach, coraz więcej operatorów próbowało ostatnio zastosować RTSA w obliczu prostego MRCT i okazało się to bardzo skuteczne, a 10-letni wskaźnik przeżycia implantacji wynosił ponad 90%.

Podsumowując, oprócz CTA, obecnie rozszerzone wskazania do RTSA obejmują duże, nieodwracalne uszkodzenia stożka rotatorów bez zapalnej osteoartropatii, nowotwory, ostre złamania, pourazowe zapalenie stawów, ubytki kostne lub poważnie zdeformowane stawy kostne.stany zapalne i nawracające zwichnięcia barku.

Istnieje kilka przeciwwskazań do stosowania RTSA.Z wyjątkiem ogólnych przeciwwskazań do sztucznej endoprotezoplastyki, takich jak infekcja, brak funkcji mięśnia naramiennego jest bezwzględnym przeciwwskazaniem do RTSA.Ponadto w przypadku złamań bliższej kości ramiennej za przeciwwskazania należy również uznać złamania otwarte i urazy splotu ramiennego, natomiast izolowane uszkodzenia nerwu pachowego należy uznać za przeciwwskazanie względne.

Opieka pooperacyjna i rehabilitacja

Zasady rehabilitacji pooperacyjnej:

Zmobilizuj entuzjazm pacjentów do rehabilitacji i ustal rozsądne oczekiwania wobec pacjentów.

Zmniejsza ból i stan zapalny oraz chroni struktury gojące się, ale mięsień podłopatkowy zwykle nie wymaga ochrony.

Do przedniego przemieszczenia stawu barkowego może dojść w końcowych pozycjach przeprostu, przywiedzenia i rotacji wewnętrznej lub odwiedzenia i rotacji zewnętrznej.Dlatego przez 4 do 6 tygodni po operacji należy unikać ruchów takich jak bekhendy.Pozycje te niosą ze sobą ryzyko przemieszczenia.

Po 4 do 6 tygodniach nadal konieczne jest skontaktowanie się z chirurgiem i uzyskanie jego zgody przed rozpoczęciem powyższych ruchów i pozycji.

Ćwiczenia rehabilitacyjne pooperacyjne należy wykonywać w pierwszej kolejności bez obciążania, a następnie z obciążeniem, najpierw bez oporu, a następnie z oporem, najpierw biernie, a następnie czynnie.

Obecnie nie ma ścisłego i jednolitego standardu rehabilitacji, a plany różnych badaczy różnią się znacznie.

Strategia dotycząca codziennych czynności pacjenta (ADL) (0-6 tygodni):