Aktualności - Historia wymiany stawu barkowego

Koncepcję sztucznej endoprotezy stawu barkowego po raz pierwszy zaproponował Temistokles Gluck w 1891 roku. Wymienione i zaprojektowane razem sztuczne stawy obejmują biodro, nadgarstek itp. Pierwszą operację endoprotezy stawu barkowego wykonał w 1893 roku francuski chirurg Jules Emile Péan w Hôpital International w Paryżu u 37-letniego pacjenta z gruźlicą stawów i kości. Pierwsza udokumentowana endoprotezoplastyka stawu barkowego. Protezę wykonał dentysta J. Porter Michaels z Paryża, a kość ramienna zostałatrzonzostał wykonany z metalu platynowego i przymocowany drutem do pokrytej parafiną gumowej główki, tworząc ograniczony implant. Początkowe wyniki u pacjenta były zadowalające, ale protezę ostatecznie usunięto po 2 latach z powodu wielokrotnych nawrotów gruźlicy. Jest to pierwsza próba wykonania przez ludzi sztucznej wymiany stawu barkowego.

W 1951 r. Frederick Krueger opisał zastosowanie bardziej znaczącej anatomicznie protezy barku wykonanej z witamin i uformowanej z bliższej części kości ramiennej zwłok. Została ona pomyślnie zastosowana w leczeniu młodego pacjenta z martwicą głowy kości ramiennej

Ale prawdziwie nowoczesną wymianę stawu ramiennego zaprojektował i opracował guru barku Charles Neer. W 1953 r., aby rozwiązać problem niezadowalających wyników leczenia operacyjnego złamań bliższego końca kości ramiennej, Neer opracował anatomiczną bliższą protezę kości ramiennej na złamania głowy kości ramiennej, która była udoskonalana kilkakrotnie w ciągu kolejnych dwóch dekad. Zaprojektował protezy drugiej i trzeciej generacji.

Na początku lat 70., aby rozwiązać problem wymiany stawu barkowego u pacjentów z ciężką dysfunkcją stożka rotatorów, Neer po raz pierwszy zaproponował koncepcję odwróconej artroplastyki stawu barkowego (RTSA), ale ze względu na wczesną niewydolność komponentu panewki, koncepcja ta została następnie porzucona. W 1985 roku Paul Grammont udoskonalił koncepcję zaproponowaną przez Neera, przesuwając środek obrotu przyśrodkowo i dystalnie, zmieniając ramię momentu i napięcie mięśnia naramiennego, co doskonale rozwiązało problem utraty funkcji stożka rotatorów.

Zasady projektowania protezy transbarkowej

Odwrócona endoprotezoplastyka barku (RTSA) odwraca anatomiczne relacje naturalnego barku, aby przywrócić stabilność barku. RTSA tworzy punkt podparcia i środek obrotu (CoR) poprzez wypukłość strony panewki i wklęsłość strony głowy kości ramiennej. Biomechaniczną funkcją tego punktu podparcia jest zapobieganie przesuwaniu się głowy kości ramiennej w górę, gdy mięsień naramienny kurczy się, aby odwieść górną część ramienia. Cechą RTSA jest to, że środek obrotu sztucznego stawu barkowego i położenie głowy kości ramiennej względem naturalnego barku są przesuwane do wewnątrz i w dół. Różne projekty protez RTSA są różne. Głowa kości ramiennej jest przesuwana w dół o 25~40 mm i do wewnątrz o 5~20 mm.

W porównaniu z naturalnym stawem barkowym ludzkiego ciała, oczywistą zaletą wewnętrznego przesunięcia CoR jest to, że ramię momentu odwodzenia mięśnia naramiennego jest zwiększone z 10 mm do 30 mm, co poprawia wydajność odwodzenia mięśnia naramiennego i można wytworzyć mniejszą siłę mięśniową. Ten sam moment obrotowy i ta cecha sprawiają również, że odwodzenie głowy kości ramiennej nie jest już całkowicie zależne od funkcji depresji całego stożka rotatorów.

To jest projekt i biomechanika RTSA, i może być trochę nudna i trudna do zrozumienia. Czy istnieje prostszy sposób, aby to zrozumieć? Odpowiedź brzmi: tak.

Pierwszym jest projekt RTSA. Uważnie obserwując cechy każdego stawu ludzkiego ciała, możemy znaleźć pewne zasady. Ludzkie stawy można z grubsza podzielić na dwie kategorie. Jedną z nich są stawy znajdujące się w pobliżu tułowia, takie jak barki i biodra, przy czym koniec bliższy to „miska”, a koniec dalszy to „kula”.

Drugim typem są stawy dystalne, takie jakkolanai łokci, przy czym koniec bliższy jest „kulą”, a koniec dalszy „miseczką”.

Plan przyjęty przez pionierów medycyny podczas projektowania sztucznych protez stawu barkowego w początkowych dniach polegał na przywróceniu anatomicznej struktury naturalnego barku w jak największym stopniu, dlatego wszystkie plany były projektowane z końcem proksymalnym jako „miseczka”, a końcem dystalnym jako „kulką”. Niektórzy badacze celowo zaprojektowali nawet „miseczkę” jako większą i głębszą, aby zwiększyć stabilność stawu, podobnie jak u człowiekastaw biodrowy, ale później udowodniono, że zwiększenie stabilności faktycznie zwiększyło wskaźnik awaryjności, więc ten projekt został szybko przyjęty. Poddaj się. RTSA z drugiej strony odwraca anatomiczne cechy naturalnego barku, odwracając „kulę” i „miseczkę”, sprawiając, że oryginalny staw „biodrowy” bardziej przypomina „łokieć” lub „kolano”. Ta wywrotowa zmiana ostatecznie rozwiązała wiele trudności i wątpliwości związanych ze sztuczną wymianą barku, a w wielu przypadkach jej długoterminowa i krótkoterminowa skuteczność została znacznie poprawiona.

Podobnie, konstrukcja RTSA przesuwa środek obrotu, aby umożliwić zwiększoną wydajność odwodzenia mięśnia naramiennego, co również może brzmieć niejasno. A jeśli porównamy nasz staw barkowy do huśtawki, łatwo to zrozumieć. Jak pokazano na poniższym rysunku, stosując ten sam moment obrotowy w kierunku A (siła skurczu mięśnia naramiennego), jeśli punkt podparcia i pozycja początkowa zostaną zmienione, oczywiste jest, że większy moment obrotowy (siła odwodzenia ramienia) może zostać wygenerowany w kierunku B.

Zmiana środka obrotu RTSA ma podobny efekt, pozwalając zdestabilizowanemu barkowi na zainicjowanie odwodzenia bez depresji stożka rotatorów. Jak powiedział Archimedes: Daj mi punkt podparcia, a poruszę całą Ziemię!

Wskazania i przeciwwskazania RTSA

Klasycznym wskazaniem do RTSA jest artropatia zerwania stożka rotatorów (CTA), olbrzymie zerwanie stożka rotatorów z chorobą zwyrodnieniową stawów, które zazwyczaj charakteryzuje się przemieszczeniem głowy kości ramiennej w górę, co powoduje dalsze zmiany zwyrodnieniowe panewki, wyrostka barkowego i głowy kości ramiennej. Przemieszczenie głowy kości ramiennej w górę jest spowodowane niezrównoważoną parą sił pod działaniem mięśnia naramiennego po dysfunkcji stożka rotatorów. CTA jest częstsze u starszych kobiet, u których może wystąpić klasyczny „pseudoparaliż”.

Zastosowanie artroplastyki barku, zwłaszcza RTSA, znacznie wzrosło w ciągu ostatnich dwóch dekad. Na podstawie początkowych udanych wyników zastosowania RTSA, ciągłego rozwoju techniki chirurgicznej i sprawnego stosowania tej techniki, początkowe węższe wskazania do RTSA zostały rozszerzone, a zatem większość zabiegów artroplastyki barku obecnie wykonywanych to RTSA.

Na przykład anatomiczna całkowita endoprotezoplastyka stawu barkowego (ATSA) była w przeszłości preferowanym wyborem w przypadku choroby zwyrodnieniowej stawu barkowego bez zerwania stożka rotatorów, ale w ostatnich latach liczba osób podzielających ten pogląd wydaje się stopniowo zmniejszać. Istnieją następujące aspekty. Powody doprowadziły do tej tendencji. Po pierwsze, do 10% pacjentów, którzy otrzymują ATSA, ma już zerwanie stożka rotatorów. Po drugie, w niektórych przypadkach „strukturalna” integralność „funkcji” stożka rotatorów nie jest kompletna, szczególnie u niektórych pacjentów w podeszłym wieku. Wreszcie, nawet jeśli stożek rotatorów jest nienaruszony w momencie operacji, zwyrodnienie stożka rotatorów następuje z wiekiem, szczególnie po zabiegach ATSA, i istnieje rzeczywiście duża niepewność co do funkcji stożka rotatorów. Zjawisko to występuje zwykle u pacjentów w podeszłym wieku, powyżej 70 lat. Dlatego coraz więcej chirurgów zaczęło wybierać RTSA w obliczu czystej choroby zwyrodnieniowej stawu barkowego. Sytuacja ta doprowadziła do powstania nowego poglądu, że RTSA może być również pierwszym wyborem u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów z nienaruszonym stożkiem rotatorów, biorąc pod uwagę jedynie wiek.

Podobnie w przeszłości, w przypadku nieodwracalnych masywnych uszkodzeń stożka rotatorów (MRCT) bez choroby zwyrodnieniowej stawów, alternatywne metody obejmują dekompresję podbarkową, częściową rekonstrukcję stożka rotatorów, metodę chińską i rekonstrukcję górnej torebki stawowej. , wskaźnik powodzenia jest różny. Na podstawie biegłości i skutecznego zastosowania RTSA w różnych sytuacjach, coraz więcej operatorów wypróbowało ostatnio RTSA w obliczu prostego MRCT i odniosło to duży sukces, ze wskaźnikiem przeżycia implantu wynoszącym ponad 90% w ciągu 10 lat.

Podsumowując, oprócz CTA, obecne rozszerzone wskazania do RTSA obejmują duże, nieodwracalne uszkodzenia stożka rotatorów bez zapalnej osteoartropatii, guzy, ostre złamania, pourazowe zapalenie stawów, ubytki kostne lub poważne deformacje stawów kostnych, stany zapalne i nawracające zwichnięcia barku.

Istnieje niewiele przeciwwskazań do RTSA. Poza ogólnymi przeciwwskazaniami do wymiany stawu sztucznego, takimi jak infekcja, brak funkcji mięśnia naramiennego jest bezwzględnym przeciwwskazaniem do RTSA. Ponadto, w przypadku złamań bliższej części kości ramiennej, złamania otwarte i uszkodzenia splotu ramiennego również powinny być uważane za przeciwwskazania, podczas gdy izolowane uszkodzenia nerwu pachowego powinny być uważane za przeciwwskazania względne.

Opieka pooperacyjna i rehabilitacja

Zasady rehabilitacji pooperacyjnej:

Mobilizuj entuzjazm pacjentów do rehabilitacji i ustalaj rozsądne oczekiwania wobec pacjentów.

Zmniejsza ból i stan zapalny oraz chroni gojące się struktury, choć mięsień podłopatkowy zazwyczaj nie wymaga ochrony.

Przednie zwichnięcie stawu barkowego może wystąpić w pozycjach końcowych przeprostu, przywodzenia i rotacji wewnętrznej lub odwodzenia i rotacji zewnętrznej. Dlatego należy unikać ruchów takich jak backhand przez 4 do 6 tygodni po operacji. Pozycje te wiążą się z ryzykiem zwichnięcia.

Po upływie 4–6 tygodni nadal konieczna jest konsultacja z chirurgiem i uzyskanie jego zgody przed rozpoczęciem wykonywania powyższych ruchów i pozycji.

Ćwiczenia rehabilitacyjne pooperacyjne należy wykonywać najpierw bez obciążania kończyny, a następnie z obciążaniem, najpierw bez oporu, a następnie z oporem, najpierw biernie, a potem czynnie.

Obecnie nie ma ścisłego i jednolitego standardu rehabilitacyjnego, a plany poszczególnych badaczy znacznie się różnią.

Strategia dotycząca codziennych czynności pacjenta (ADLs) (0–6 tygodni):