Złamania nadkłykciowe kości ramiennej należą do najczęstszych złamań u dzieci i występują na połączeniu trzonu kości ramiennej z kością ramienną.kłykieć kości ramiennej.
Objawy kliniczne
Złamania nadkłykciowe kości ramiennej występują głównie u dzieci, a po urazie może wystąpić miejscowy ból, obrzęk, tkliwość i dysfunkcja. Złamania bez przemieszczenia nie dają wyraźnych objawów, a jedynym objawem klinicznym może być wysięk stawowy. Torebka stawowa poniżej mięśnia łokciowego jest najbardziej powierzchowna, gdzie miękka torebka stawowa, zwana również punktem miękkim, jest wyczuwalna palpacyjnie podczas wysięku stawowego. Punkt elastyczności znajduje się zazwyczaj przed linią łączącą środek głowy kości promieniowej z końcem wyrostka łokciowego.
W przypadku złamania nadkłykciowego typu III występują dwie kątowe deformacje łokcia, nadając mu wygląd litery S. Zazwyczaj występuje podskórny krwiak z przodu dystalnej części ramienia, a jeśli złamanie jest całkowicie przemieszczone, dystalny koniec złamania przebija mięsień ramienny, a krwawienie podskórne jest poważniejsze. W rezultacie pojawia się objaw marszczenia z przodu łokcia, zazwyczaj wskazujący na kostny wyrostek proksymalnie od złamania, przenikający skórę właściwą. Jeśli towarzyszy mu uszkodzenie nerwu promieniowego, grzbietowy wyprost kciuka może być ograniczony; uszkodzenie nerwu pośrodkowego może uniemożliwić aktywne zginanie kciuka i palca wskazującego; uszkodzenie nerwu łokciowego może prowadzić do ograniczonego podziału palców i ich wzajemnego zginania.
Diagnoza
(1) Podstawa diagnozy
① W wywiadzie uraz; ② Objawy kliniczne: ból miejscowy, obrzęk, tkliwość i dysfunkcja; ③ Zdjęcie rentgenowskie uwidacznia linię złamania nadkłykciowego i przemieszczone odłamy kości ramiennej.
(2) Diagnostyka różnicowa
Należy zwrócić uwagę na identyfikacjęzwichnięcie łokcia, ale identyfikacja wyprostnych złamań nadkłykciowych spowodowanych zwichnięciem stawu łokciowego jest trudna. W złamaniu nadkłykciowym kości ramiennej, nadkłykieć kości ramiennej zachowuje prawidłową relację anatomiczną z wyrostkiem łokciowym. Jednak w zwichnięciu stawu łokciowego, ponieważ wyrostek łokciowy znajduje się za nadkłykciem kości ramiennej, jest on bardziej widoczny. W porównaniu ze złamaniami nadkłykciowymi, wystające przedramię w zwichnięciu stawu łokciowego jest bardziej dystalne. Obecność lub brak kostnych spółgłosek szczelinowych również odgrywa rolę w identyfikacji złamań nadkłykciowych kości ramiennej spowodowanych zwichnięciem stawu łokciowego, a czasami trudno jest wywołać kostne spółgłoski szczelinowe. Ze względu na silny obrzęk i ból, manipulacje, które wywołują kostne spółgłoski szczelinowe, często powodują płacz dziecka. Ze względu na ryzyko uszkodzenia nerwowo-naczyniowego. Dlatego należy unikać manipulacji, które wywołują kostne spółgłoski szczelinowe. Badanie rentgenowskie może pomóc w identyfikacji.
Typ
Standardowa klasyfikacja złamań nadkłykciowych kości ramiennej dzieli je na złamania zgięciowe i wyprostne. Złamanie zgięciowe występuje rzadko, a boczne zdjęcie rentgenowskie pokazuje, że dalszy koniec złamania znajduje się przed trzonem kości ramiennej. Złamanie proste występuje często i Gartland dzieli je na typy od I do III (Tabela 1).
| Typ | Objawy kliniczne |
| Typ ⅠA | Złamania bez przemieszczenia, inwersji lub koślawości |
| Typ ⅠB | Niewielkie przemieszczenie, przyśrodkowe żłobkowanie korowe, przednia granica kości ramiennej przechodząca przez głowę kości ramiennej |
| Typ IIA | Nadmierny wyprost, tylna integralność korowa, głowa kości ramiennej poza przednią linią graniczną kości ramiennej, brak rotacji |
| Typ IIB | Przemieszczenie podłużne lub obrotowe z częściowym kontaktem na obu końcach złamania |
| Typ ⅢA | Całkowite przemieszczenie tylne bez kontaktu z korą, głównie przemieszczenie tylne dystalne do przyśrodkowego |
| Typ IIIB | Widoczne przemieszczenie, tkanka miękka osadzona w końcu złamania, znaczne nakładanie się lub przemieszczenie rotacyjne końca złamania |
Tabela 1 Klasyfikacja Gartlanda złamań nadkłykciowych kości ramiennej
Traktować
Przed rozpoczęciem optymalnego leczenia staw łokciowy powinien zostać tymczasowo unieruchomiony w pozycji zgięcia pod kątem 20°–30°, co jest nie tylko komfortowe dla pacjenta, ale również minimalizuje napięcie struktur naczyniowo-nerwowych.
(1) Złamania nadkłykciowe kości ramiennej typu I: do zewnętrznej stabilizacji wymagane jest jedynie założenie gipsu lub opatrunku gipsowego, zwykle gdy łokieć jest zgięty pod kątem 90°, a przedramię obrócone do pozycji neutralnej; do zewnętrznej stabilizacji stosuje się długi gips na ramieniu, który utrzymuje się od 3 do 4 tygodni.
(2) Złamania nadkłykciowe kości ramiennej typu II: Ręczna repozycja i korekcja nadmiernego wyprostu i kątowania stawu łokciowego to kluczowe kwestie w leczeniu tego typu złamań. °) Stabilizacja utrzymuje pozycję po repozycji, ale zwiększa ryzyko uszkodzenia nerwowo-naczyniowego kończyny i ostrego zespołu powięziowego. Dlatego przezskórna repozycjaMocowanie drutem Kirschneranajlepiej jest wykonać po zamkniętym nastawieniu złamania (ryc. 1), a następnie stabilizację zewnętrzną za pomocą opatrunku gipsowego w pozycji bezpiecznej (zgięcie łokcia 60°).
Rycina 1. Obraz przezskórnej fiksacji drutem Kirschnera
(3) Złamania nadkłykciowe kości ramiennej typu III: Wszystkie złamania nadkłykciowe kości ramiennej typu III nastawia się przezskórnie drutem Kirschnera, co jest obecnie standardowym leczeniem złamań nadkłykciowych typu III. Zazwyczaj możliwe jest nastawienie zamknięte i przezskórne drutem Kirschnera, ale w przypadku braku możliwości anatomicznej repozycji tkanek miękkich lub uszkodzenia tętnicy ramiennej konieczna jest repozycja otwarta (ryc. 2).
Rycina 5-3 Zdjęcia rentgenowskie przed i pooperacyjne złamań nadkłykciowych kości ramiennej
Istnieją cztery podejścia chirurgiczne do otwartej repozycji złamań nadkłykciowych kości ramiennej: (1) dostęp boczny łokcia (w tym dostęp przednio-boczny); (2) dostęp przyśrodkowy łokcia; (3) połączony dostęp przyśrodkowy i boczny łokcia; oraz (4) dostęp tylny łokcia.
Zarówno dostęp boczny łokciowy, jak i dostęp przyśrodkowy mają zalety mniejszego uszkodzenia tkanek i prostej budowy anatomicznej. Nacięcie przyśrodkowe jest bezpieczniejsze niż nacięcie boczne i może zapobiec uszkodzeniu nerwu łokciowego. Wadą jest to, że żadne z nich nie pozwala na bezpośrednią obserwację złamania po przeciwnej stronie nacięcia i można je jedynie nastawić i unieruchomić za pomocą dotyku, co wymaga od operatora bardziej zaawansowanej techniki chirurgicznej. Dostęp tylny łokciowy jest kontrowersyjny ze względu na uszkodzenie integralności mięśnia trójgłowego i większe uszkodzenia. Połączone podejście łokcia przyśrodkowego i bocznego może zrekompensować wadę braku możliwości bezpośredniej obserwacji powierzchni kości po przeciwnej stronie nacięcia. Ma ono zalety nacięć łokcia przyśrodkowego i bocznego, co sprzyja nastawieniu i unieruchomieniu złamania oraz może skrócić długość nacięcia bocznego. Jest korzystne dla złagodzenia i zmniejszenia obrzęku tkanek; ale jego wadą jest to, że zwiększa nacięcie chirurgiczne; jest również wyższe niż dostęp tylny.
Powikłanie
Do powikłań złamań nadkłykciowych kości ramiennej należą: (1) uszkodzenie nerwowo-naczyniowe; (2) ostry zespół przegrody międzykręgowej; (3) sztywność łokcia; (4) kostniejące zapalenie mięśnia; (5) martwica jałowa; (6) szpotawość łokcia; (7) koślawość łokcia.
Streszczać
Złamania nadkłykciowe kości ramiennej należą do najczęstszych złamań u dzieci. W ostatnich latach niewystarczająca repozycja złamań nadkłykciowych kości ramiennej wzbudziła zainteresowanie opinii publicznej. W przeszłości uważano, że przyczyną szpotawości lub koślawości łokcia jest zahamowanie wzrostu nasady dalszej kości ramiennej, a nie niewystarczająca repozycja. Większość silnych dowodów naukowych potwierdza obecnie, że niewystarczająca repozycja złamania jest istotnym czynnikiem wpływającym na szpotawość łokcia. Dlatego kluczowe znaczenie ma repozycja złamań nadkłykciowych kości ramiennej, korekcja przesunięcia kości łokciowej, rotacja pozioma oraz przywrócenie wysokości dalszej kości ramiennej.
Istnieje wiele metod leczenia złamań nadkłykciowych kości ramiennej, takich jak nastawienie manualne + fiksacja zewnętrznaz gipsem, wyciągiem wyrostka łokciowego, stabilizacją zewnętrzną z użyciem szyny, otwartą repozycją i stabilizacją wewnętrzną oraz zamkniętą repozycją i stabilizacją wewnętrzną. W przeszłości głównymi metodami leczenia były repozycja manipulacyjna i stabilizacja zewnętrzna z użyciem gipsu, a w Chinach odnotowano aż 50% przypadków szpotawości łokcia. Obecnie w przypadku złamań nadkłykciowych typu II i III powszechnie akceptowaną metodą stała się przezskórna stabilizacja igłowa po nastawieniu złamania. Jej zaletą jest brak zaburzeń ukrwienia i szybkie gojenie się kości.
Istnieją również różne opinie na temat metody i optymalnej liczby fiksacji drutem Kirschnera po zamkniętej repozycji złamań. Z doświadczenia redaktora wynika, że druty Kirschnera powinny być rozwidlone podczas fiksacji. Im dalej od siebie znajdują się płaszczyzny złamania, tym stabilniejsze jest złamanie. Druty Kirschnera nie powinny krzyżować się w płaszczyźnie złamania, w przeciwnym razie rotacja nie będzie kontrolowana, a fiksacja będzie niestabilna. Należy zachować ostrożność, aby uniknąć uszkodzenia nerwu łokciowego podczas stosowania fiksacji drutem Kirschnera w części przyśrodkowej. Nie należy przewlekać igły w zgiętym łokciu, należy lekko wyprostować łokieć, aby umożliwić nerwowi łokciowemu cofnięcie się, dotknąć nerwu łokciowego kciukiem i odepchnąć go, a następnie bezpiecznie nawlec drut Kirschnera. Zastosowanie fiksacji wewnętrznej skrzyżowanym drutem Kirschnera ma potencjalne zalety w zakresie pooperacyjnego powrotu do zdrowia, szybkości gojenia się złamań i doskonałego tempa gojenia się złamań, co jest korzystne dla wczesnego powrotu do zdrowia pooperacyjnego.
Czas publikacji: 02-11-2022
