Ponieważ Sculco i in.po raz pierwszy opisał całkowitą alloplastykę stawu biodrowego (THA) metodą małego nacięcia z dostępu tylno-bocznego w 1996 r., zgłoszono kilka nowych, minimalnie inwazyjnych modyfikacji.Obecnie koncepcja minimalnie inwazyjna została szeroko rozpowszechniona i stopniowo akceptowana przez klinicystów.Nadal nie ma jednak jednoznacznej decyzji, czy należy zastosować procedury małoinwazyjne, czy konwencjonalne.
Zalety chirurgii małoinwazyjnej obejmują mniejsze nacięcia, mniejsze krwawienie, mniejszy ból i szybszy powrót do zdrowia;jednakże wady obejmują ograniczone pole widzenia, łatwe do spowodowania urazy nerwowo-naczyniowe, złe położenie protezy i zwiększone ryzyko operacji rekonstrukcyjnej.
W małoinwazyjnej całkowitej alloplastyce stawu biodrowego (MIS – THA) pooperacyjna utrata siły mięśniowej jest ważną przyczyną wpływającą na powrót do zdrowia, a podejście chirurgiczne jest ważnym czynnikiem wpływającym na siłę mięśni.Na przykład dostęp przednio-boczny i bezpośredni przedni może uszkodzić grupy mięśni odwodzicieli, prowadząc do chodu kołysanego (utykania Trendelenburga).
Próbując znaleźć minimalnie inwazyjne metody, które minimalizują uszkodzenie mięśni, dr Amanatullah i wsp.z Mayo Clinic w Stanach Zjednoczonych porównało dwa podejścia MIS-THA, bezpośrednie podejście przednie (DA) i bezpośrednie podejście od góry (DS), na próbkach ze zwłok w celu określenia uszkodzenia mięśni i ścięgien.Wyniki tego badania wykazały, że podejście DS jest mniej szkodliwe dla mięśni i ścięgien niż podejście DA i może być preferowaną procedurą w przypadku MIS-THA.
Eksperymentalny projekt
Badanie przeprowadzono na ośmiu świeżo zamrożonych zwłokach z ośmioma parami po 16 stawów biodrowych, bez historii operacji stawu biodrowego.Jedno biodro zostało losowo wybrane do poddania się badaniu MIS-THA metodą DA, a drugie metodą DS w jednym zwłokach, a wszystkie zabiegi zostały wykonane przez doświadczonych klinicystów.Ostateczny stopień uszkodzenia mięśni i ścięgien oceniał chirurg ortopeda, który nie brał udziału w operacji.
Oceniane struktury anatomiczne obejmowały: pośladek wielki, pośladek średni i jego ścięgno, pośladek mały i jego ścięgno, napinacz rozległy powięzi szerokiej, mięsień czworogłowy uda, mięsień czworoboczny górny, mięśnia czworogłowego, mięsień czworoboczny dolny, obturator wewnętrzny i zasłonowy zewnętrzny (ryc. 1).Mięśnie oceniano pod kątem uszkodzeń mięśni i tkliwości widocznej gołym okiem.
Ryc. 1 Schemat anatomiczny każdego mięśnia
Wyniki
1. Uszkodzenie mięśni: Nie było statystycznej różnicy w zakresie uszkodzenia powierzchni mięśnia pośladkowego średniego pomiędzy podejściem DA i DS.Jednakże w przypadku mięśnia pośladkowego małego odsetek uszkodzeń powierzchni spowodowanych podejściem DA był znacznie wyższy niż w przypadku podejścia DS, a w przypadku mięśnia czworogłowego uda nie było znaczącej różnicy między tymi dwoma podejściami.Nie było statystycznie istotnej różnicy pomiędzy obydwoma podejściami pod względem uszkodzenia mięśnia czworogłowego uda, a odsetek uszkodzeń powierzchniowych mięśni napinacza powięzi szerokiej i mięśnia prostego uda był większy w podejściu DA niż w podejściu DS.
2. Urazy ścięgien: Żadne podejście nie spowodowało poważnych obrażeń.
3. Przecięcie ścięgna: Długość przecięcia ścięgna mięśnia pośladkowego mniejszego była istotnie większa w grupie DA niż w grupie DS, a odsetek uszkodzeń był znacząco wyższy w grupie DS.Nie było znaczącej różnicy w urazach przecięcia ścięgna pomiędzy obiema grupami w przypadku mięśnia gruszkowatego i mięśnia zasłonowego wewnętrznego.Schemat zabiegu przedstawiono na ryc. 2, ryc. 3 przedstawia tradycyjne podejście boczne, a ryc. 4 tradycyjne podejście tylne.
Ryc. 2 1a.Całkowite przecięcie ścięgna mięśnia pośladkowego mniejszego podczas zabiegu DA ze względu na konieczność fiksacji kości udowej;1b.Częściowe przecięcie mięśnia pośladkowego mniejszego, pokazujące stopień uszkodzenia ścięgna i brzucha mięśnia.gt.krętarz większy;* pośladek mały.
Ryc. 3 Schemat tradycyjnego bezpośredniego dostępu bocznego z widoczną po prawej stronie panewką przy odpowiednim wyciągu
Rycina 4 Odsłonięcie krótkiego mięśnia rotatora zewnętrznego w konwencjonalnym podejściu THA z tyłu
Wnioski i implikacje kliniczne
Wiele wcześniejszych badań nie wykazało znaczących różnic w czasie trwania operacji, kontroli bólu, częstości transfuzji, utracie krwi, długości pobytu w szpitalu i sposobie chodzenia przy porównaniu konwencjonalnej THA z MIS-THA. Badanie kliniczne dotyczące THA z dostępem konwencjonalnym i minimalnie inwazyjnej THA metodą Repantis i in.nie wykazali znaczących różnic między nimi, z wyjątkiem znacznego zmniejszenia bólu i żadnych znaczących różnic w krwawieniu, tolerancji chodzenia lub rehabilitacji pooperacyjnej.Badanie kliniczne przeprowadzone przez Goosena i wsp.
RCT przeprowadzone przez Goosena i in.wykazali wzrost średniej punktacji w skali HHS po podejściu małoinwazyjnym (co sugeruje lepszą rekonwalescencję), ale dłuższy czas operacji i istotnie więcej powikłań okołooperacyjnych.W ostatnich latach przeprowadzono także wiele badań oceniających uszkodzenia mięśni i czas rekonwalescencji pooperacyjnej w wyniku małoinwazyjnego dostępu chirurgicznego, jednak kwestie te nie zostały jeszcze szczegółowo omówione.Niniejsze badanie również zostało przeprowadzone w oparciu o takie zagadnienia.
W badaniu tym stwierdzono, że podejście DS spowodowało znacznie mniejsze uszkodzenia tkanki mięśniowej niż podejście DA, o czym świadczy znacznie mniejsze uszkodzenie mięśnia pośladkowego małego i jego ścięgna, mięśnia napinacza powięzi szerokiej szerokiej i mięśnia prostego uda .Obrażenia te zostały określone na podstawie samego podejścia lekarza okręgowego i były trudne do naprawienia po operacji.Biorąc pod uwagę, że badanie to dotyczy próbki ze zwłok, potrzebne są badania kliniczne w celu dogłębnego zbadania znaczenia klinicznego tego wyniku.
Czas publikacji: 1 listopada 2023 r
