Od czasu, gdy Sculco i in. po raz pierwszy opisali całkowitą endoprotezoplastykę stawu biodrowego (THA) z małym nacięciem z podejściem tylno-bocznym w 1996 r., zgłoszono kilka nowych modyfikacji minimalnie inwazyjnych. Obecnie koncepcja minimalnie inwazyjna jest szeroko rozpowszechniona i stopniowo akceptowana przez lekarzy. Nadal jednak nie ma jednoznacznej decyzji, czy należy stosować procedury minimalnie inwazyjne, czy konwencjonalne.
Zalety chirurgii małoinwazyjnej obejmują mniejsze nacięcia, mniejsze krwawienie, mniejszy ból i szybszą rekonwalescencję. Do wad zalicza się jednak ograniczone pole widzenia, łatwość wywołania urazów naczyniowo-nerwowych, nieodpowiednie umiejscowienie protezy i zwiększone ryzyko konieczności ponownej rekonstrukcji chirurgicznej.
W przypadku małoinwazyjnej całkowitej endoprotezoplastyki stawu biodrowego (MIS – THA) utrata siły mięśni pooperacyjnych jest ważnym powodem wpływającym na rekonwalescencję, a podejście chirurgiczne jest ważnym czynnikiem wpływającym na siłę mięśni. Na przykład podejście przednio-boczne i bezpośrednie przednie może uszkodzić grupy mięśni odwodzących, co prowadzi do kołyszącego chodu (utykania Trendelenburga).
W celu znalezienia minimalnie inwazyjnych podejść, które minimalizują uszkodzenia mięśni, dr Amanatullah i in. z Mayo Clinic w Stanach Zjednoczonych porównali dwa podejścia MIS-THA, bezpośrednie podejście przednie (DA) i bezpośrednie podejście górne (DS), na próbkach zwłok, aby określić uszkodzenia mięśni i ścięgien. Wyniki tego badania wykazały, że podejście DS jest mniej szkodliwe dla mięśni i ścięgien niż podejście DA i może być preferowaną procedurą dla MIS-THA.
Projekt eksperymentalny
Badanie przeprowadzono na ośmiu świeżo zamrożonych zwłokach z ośmioma parami 16 bioder bez historii operacji biodra. Jedno biodro zostało losowo wybrane do poddania MIS-THA za pomocą podejścia DA, a drugie za pomocą podejścia DS u jednego zwłok, a wszystkie procedury wykonywali doświadczeni klinicyści. Ostateczny stopień uszkodzenia mięśni i ścięgien został oceniony przez chirurga ortopedę, który nie brał udziału w operacji.
Oceniane struktury anatomiczne obejmowały: mięsień pośladkowy wielki, mięsień pośladkowy średni i jego ścięgno, mięsień pośladkowy mały i jego ścięgno, mięsień obszerny napinacz powięzi szerokiej uda, mięsień czworogłowy uda, górny mięsień czworoboczny, mięsień piatto, dolny mięsień czworoboczny, mięsień zasłaniacz wewnętrzny i mięsień zasłaniacz zewnętrzny (Rysunek 1). Mięśnie oceniano pod kątem naderwań mięśni i tkliwości widocznej gołym okiem.
Ryc. 1 Anatomiczny diagram każdego mięśnia
Wyniki
1. Uszkodzenie mięśni: Nie było statystycznej różnicy w zakresie powierzchniowego uszkodzenia mięśnia pośladkowego średniego pomiędzy podejściami DA i DS. Jednak w przypadku mięśnia pośladkowego małego odsetek powierzchniowego uszkodzenia spowodowanego podejściem DA był istotnie wyższy niż w przypadku podejścia DS, a nie było istotnej różnicy pomiędzy tymi dwoma podejściami w przypadku mięśnia czworogłowego. Nie było statystycznie istotnej różnicy pomiędzy tymi dwoma podejściami pod względem uszkodzenia mięśnia czworogłowego, a odsetek powierzchniowego uszkodzenia mięśnia obszernego napinacza powięzi szerokiej uda i mięśnia prostego uda był większy w przypadku podejścia DA niż w przypadku podejścia DS.
2. Urazy ścięgien: Żadne z tych podejść nie spowodowało poważnych urazów.
3. Przecięcie ścięgna: Długość przecięcia ścięgna mięśnia pośladkowego małego była istotnie większa w grupie DA niż w grupie DS, a odsetek urazów był istotnie większy w grupie DS. Nie było istotnej różnicy w urazach przecięcia ścięgna między obiema grupami dla mięśnia gruszkowatego i mięśnia zasłaniacza wewnętrznego. Schemat chirurgiczny pokazano na ryc. 2, ryc. 3 przedstawia tradycyjne podejście boczne, a ryc. 4 przedstawia tradycyjne podejście tylne.
Ryc. 2 1a. Całkowite przecięcie ścięgna mięśnia pośladkowego małego podczas zabiegu DA z powodu konieczności unieruchomienia kości udowej; 1b. Częściowe przecięcie mięśnia pośladkowego małego pokazujące zakres uszkodzenia jego ścięgna i brzuśca mięśnia. gt. krętarz większy; * mięsień pośladkowy mały.
Ryc. 3 Schemat tradycyjnego bezpośredniego podejścia bocznego z panewką stawu biodrowego widoczną po prawej stronie i odpowiednią trakcją
Rycina 4. Ekspozycja krótkiego mięśnia rotatora zewnętrznego w konwencjonalnym dostępie tylnym endoprotezy stawu biodrowego
Wnioski i implikacje kliniczne
Wiele poprzednich badań nie wykazało istotnych różnic w czasie trwania operacji, kontroli bólu, tempie transfuzji, utracie krwi, długości pobytu w szpitalu i chodzie przy porównaniu konwencjonalnej THA z MIS-THA. Badanie kliniczne THA z dostępem konwencjonalnym i małoinwazyjną THA przeprowadzone przez Repantis i in. nie wykazało istotnych różnic między nimi, z wyjątkiem istotnej redukcji bólu i braku istotnych różnic w krwawieniu, tolerancji chodzenia lub rehabilitacji pooperacyjnej. Badanie kliniczne przeprowadzone przez Goosen i in.
Badanie RCT Goosena i in. wykazało wzrost średniej punktacji HHS po minimalnie inwazyjnym podejściu (co sugeruje lepszą rekonwalescencję), ale dłuższy czas operacji i znacznie więcej powikłań okołooperacyjnych. W ostatnich latach przeprowadzono również wiele badań badających uszkodzenia mięśni i czas rekonwalescencji pooperacyjnej z powodu minimalnie inwazyjnego dostępu chirurgicznego, ale kwestie te nie zostały jeszcze dokładnie omówione. Niniejsze badanie również przeprowadzono w oparciu o takie kwestie.
W tym badaniu stwierdzono, że podejście DS powodowało znacznie mniejsze uszkodzenia tkanki mięśniowej niż podejście DA, o czym świadczy znacznie mniejsze uszkodzenie mięśnia pośladkowego małego i jego ścięgna, mięśnia obszernego napinacza powięzi szerokiej uda i mięśnia prostego uda. Urazy te zostały określone przez samo podejście DA i były trudne do naprawy po operacji. Biorąc pod uwagę, że badanie to dotyczy zwłok, potrzebne są badania kliniczne, aby dogłębnie zbadać kliniczne znaczenie tego wyniku.
Czas publikacji: 01-11-2023
