Od czasu, gdy Sculco i wsp. po raz pierwszy opisali w 1996 roku całkowitą endoprotezoplastykę stawu biodrowego (THA) z małym nacięciem i dostępem tylno-bocznym, pojawiło się kilka nowych, minimalnie inwazyjnych modyfikacji. Obecnie koncepcja minimalnie inwazyjnej metody leczenia jest szeroko rozpowszechniona i stopniowo akceptowana przez klinicystów. Nadal jednak nie ma jednoznacznej decyzji, czy należy stosować procedury minimalnie inwazyjne, czy konwencjonalne.
Zalety zabiegów małoinwazyjnych obejmują mniejsze nacięcia, mniejsze krwawienie, mniejszy ból i szybszy powrót do zdrowia. Do wad zaliczają się jednak ograniczone pole widzenia, łatwość wywołania urazów naczyniowo-nerwowych, złe umiejscowienie protezy i zwiększone ryzyko konieczności ponownej rekonstrukcji chirurgicznej.
W przypadku małoinwazyjnej całkowitej endoprotezoplastyki stawu biodrowego (MIS – THA) pooperacyjna utrata siły mięśniowej jest istotnym czynnikiem wpływającym na rekonwalescencję, a dostęp chirurgiczny jest istotnym czynnikiem wpływającym na siłę mięśni. Na przykład, dostępy przednio-boczne i bezpośrednie przednie mogą uszkodzić grupy mięśni odwodzących, prowadząc do kołyszącego chodu (utykania Trendelenburga).
W celu znalezienia minimalnie inwazyjnych metod minimalizujących uszkodzenia mięśni, dr Amanatullah i wsp. z Mayo Clinic w Stanach Zjednoczonych porównali dwa podejścia MIS-THA – bezpośrednie podejście przednie (DA) i bezpośrednie podejście górne (DS) – na próbkach pobranych od zwłok, aby określić stopień uszkodzenia mięśni i ścięgien. Wyniki tego badania wykazały, że podejście DS jest mniej szkodliwe dla mięśni i ścięgien niż podejście DA i może być preferowaną procedurą w MIS-THA.
Projekt eksperymentalny
Badanie przeprowadzono na ośmiu świeżo zamrożonych zwłokach, z ośmioma parami po 16 stawów biodrowych, bez historii operacji stawu biodrowego. Jedno biodro zostało losowo wybrane do zabiegu MIS-THA metodą DA, a drugie metodą DS u jednego zwłoka. Wszystkie zabiegi wykonywali doświadczeni klinicyści. Ostateczny stopień uszkodzenia mięśni i ścięgien został oceniony przez chirurga ortopedę, który nie brał udziału w operacji.
Oceniane struktury anatomiczne obejmowały: mięsień pośladkowy wielki, mięsień pośladkowy średni i jego ścięgno, mięsień pośladkowy mały i jego ścięgno, powięź obszernego napinacza szerokiej uda, mięsień czworoboczny uda, mięsień czworoboczny górny, mięsień płaski uda, mięsień czworoboczny dolny, mięsień zasłaniacz wewnętrzny i zasłaniacz zewnętrzny (ryc. 1). Mięśnie oceniano pod kątem uszkodzeń i tkliwości widocznych gołym okiem.
Rys. 1 Anatomiczny diagram każdego mięśnia
Wyniki
1. Uszkodzenie mięśni: Nie stwierdzono statystycznych różnic w zakresie uszkodzeń powierzchniowych mięśnia pośladkowego średniego pomiędzy metodami DA i DS. Jednak w przypadku mięśnia pośladkowego małego odsetek uszkodzeń powierzchniowych spowodowanych metodą DA był istotnie wyższy niż w przypadku metody DS, a w przypadku mięśnia czworogłowego uda nie stwierdzono istotnych różnic między tymi metodami. Nie stwierdzono statystycznie istotnych różnic między tymi metodami w zakresie uszkodzeń mięśnia czworogłowego uda, a odsetek uszkodzeń powierzchniowych mięśnia obszernego napinacza powięzi szerokiej uda i mięśnia prostego uda był większy w przypadku metody DA niż w przypadku metody DS.
2. Urazy ścięgien: Żadne z tych podejść nie spowodowało poważnych urazów.
3. Przecięcie ścięgna: Długość przecięcia ścięgna mięśnia pośladkowego małego była istotnie większa w grupie DA niż w grupie DS, a odsetek uszkodzeń był istotnie wyższy w grupie DS. Nie stwierdzono istotnej różnicy w uszkodzeniach ścięgna mięśnia gruszkowatego i mięśnia zasłaniacza wewnętrznego między obiema grupami. Schemat operacji przedstawiono na ryc. 2, ryc. 3 przedstawia tradycyjne podejście boczne, a ryc. 4 – tradycyjne podejście tylne.
Ryc. 2 1a. Całkowite przecięcie ścięgna mięśnia pośladkowego małego podczas zabiegu DA z powodu konieczności stabilizacji kości udowej; 1b. Częściowe przecięcie mięśnia pośladkowego małego, pokazujące zakres uszkodzenia jego ścięgna i brzuśca mięśnia. gt. krętarz większy; * mięsień pośladkowy mały.
Ryc. 3 Schemat tradycyjnego bezpośredniego podejścia bocznego z panewką stawu biodrowego widoczną po prawej stronie i odpowiednią trakcją
Rycina 4. Ekspozycja krótkiego mięśnia rotatora zewnętrznego w konwencjonalnym dostępie tylnym endoprotezy stawu biodrowego
Wnioski i implikacje kliniczne
Wiele wcześniejszych badań nie wykazało istotnych różnic w czasie trwania operacji, kontroli bólu, częstości transfuzji, utracie krwi, długości pobytu w szpitalu i chodu w porównaniu z konwencjonalną endoprotezą stawu biodrowego (TMH) z MIS-THA. Badanie kliniczne endoprotezoplastyki stawu biodrowego z dostępem konwencjonalnym i małoinwazyjnym przeprowadzone przez Repantis i wsp. nie wykazało istotnych różnic między nimi, z wyjątkiem istotnej redukcji bólu oraz braku istotnych różnic w krwawieniu, tolerancji chodzenia lub rehabilitacji pooperacyjnej. Badanie kliniczne przeprowadzone przez Goosena i wsp.
Badanie RCT przeprowadzone przez Goosena i wsp. wykazało wzrost średniego wyniku HHS po zastosowaniu minimalnie inwazyjnego dostępu chirurgicznego (co sugeruje lepszy powrót do zdrowia), ale dłuższy czas operacji i znacznie więcej powikłań okołooperacyjnych. W ostatnich latach przeprowadzono również wiele badań dotyczących uszkodzeń mięśni i czasu rekonwalescencji pooperacyjnej w wyniku minimalnie inwazyjnego dostępu chirurgicznego, ale kwestie te nie zostały jeszcze dokładnie omówione. Niniejsze badanie również zostało przeprowadzone w oparciu o te zagadnienia.
W niniejszym badaniu stwierdzono, że podejście DS powodowało znacznie mniejsze uszkodzenia tkanki mięśniowej niż podejście DA, o czym świadczyło znacznie mniejsze uszkodzenie mięśnia pośladkowego małego i jego ścięgna, mięśnia obszernego napinacza powięzi szerokiej uda oraz mięśnia prostego uda. Urazy te zostały stwierdzone podczas samego podejścia DA i były trudne do naprawy po zabiegu operacyjnym. Biorąc pod uwagę, że badanie dotyczyło zwłok, konieczne są badania kliniczne w celu dogłębnego zbadania klinicznego znaczenia tego wyniku.
Czas publikacji: 01-11-2023
