Złamanie międzykrętarzowe kości udowej jest najczęstszym złamaniem biodra w praktyce klinicznej i jest jednym z trzech najczęstszych złamań związanych z osteoporozą u osób starszych. Leczenie zachowawcze wymaga długotrwałego leżenia w łóżku, co wiąże się z dużym ryzykiem odleżyn, infekcji płuc, zatorowości płucnej, zakrzepicy żył głębokich i innych powikłań. Trudności pielęgniarskie są znaczne, a okres rekonwalescencji jest długi, co stanowi duże obciążenie zarówno dla społeczeństwa, jak i rodzin. Dlatego wczesna interwencja chirurgiczna, o ile jest tolerowana, ma kluczowe znaczenie dla osiągnięcia korzystnych wyników funkcjonalnych w przypadku złamań biodra.
Obecnie wewnętrzna fiksacja PFNA (proximal femoral nail antirotation system) jest uważana za złoty standard w chirurgicznym leczeniu złamań biodra. Uzyskanie pozytywnego wsparcia podczas nastawiania złamań biodra jest kluczowe dla umożliwienia wczesnych ćwiczeń funkcjonalnych. Śródoperacyjna fluoroskopia obejmuje widoki przednio-tylne (AP) i boczne w celu oceny nastawienia przedniej przyśrodkowej warstwy korowej kości udowej. Jednak podczas operacji mogą pojawić się konflikty między tymi dwiema perspektywami (tj. pozytywne w widoku bocznym, ale nie w widoku przednio-tylnym lub odwrotnie). W takich przypadkach ocena, czy nastawienie jest akceptowalne i czy konieczna jest korekta, stanowi trudny problem dla praktyków klinicznych. Naukowcy z krajowych szpitali, takich jak Oriental Hospital i Zhongshan Hospital, zajęli się tym problemem, analizując dokładność oceny pozytywnego i negatywnego wsparcia w widokach przednio-tylnym i bocznym, wykorzystując jako standard pooperacyjne trójwymiarowe tomografie komputerowe.
▲ Na schemacie zilustrowano wzorce podparcia dodatniego (a), podparcia neutralnego (b) i podparcia ujemnego (c) w przypadku złamań biodra w widoku przednio-tylnym.
▲ Na schemacie zilustrowano wzorce podparcia dodatniego (d), neutralnego (e) i ujemnego (f) w przypadku złamań biodra w widoku bocznym.
Artykuł zawiera dane przypadków od 128 pacjentów ze złamaniami biodra. Śródoperacyjne obrazy przednio-tylne i boczne zostały osobno dostarczone dwóm lekarzom (jednemu z mniejszym doświadczeniem i jednemu z większym doświadczeniem) w celu oceny pozytywnego lub niepozytywnego wsparcia. Po wstępnej ocenie przeprowadzono ponowną ocenę po 2 miesiącach. Pooperacyjne obrazy TK zostały dostarczone doświadczonemu profesorowi, który określił, czy przypadek jest pozytywny, czy niepozytywny, służąc jako standard oceny dokładności ocen obrazów przez pierwszych dwóch lekarzy. Główne porównania w artykule są następujące:
（1）Czy istnieją statystycznie istotne różnice w wynikach oceny między mniej doświadczonymi i bardziej doświadczonymi lekarzami w pierwszej i drugiej ocenie? Ponadto artykuł bada spójność międzygrupową między mniej doświadczonymi i bardziej doświadczonymi grupami w przypadku obu ocen oraz spójność wewnątrzgrupową między dwiema ocenami.
（2）W artykule wykorzystano tomografię komputerową jako złoty standard odniesienia i zbadano, która metoda jest bardziej wiarygodna w ocenie jakości nastawienia: ocena boczna czy przednio-tylna.
Wyniki badań
1. W dwóch rundach ocen, przy czym standardem odniesienia była tomografia komputerowa, nie stwierdzono statystycznie istotnych różnic w czułości, swoistości, odsetku wyników fałszywie dodatnich, odsetku wyników fałszywie ujemnych ani innych parametrach związanych z oceną jakości nastawienia na podstawie śródoperacyjnych zdjęć rentgenowskich pomiędzy dwoma lekarzami o różnym poziomie doświadczenia.
2. Przy ocenie jakości redukcji, biorąc za przykład ocenę pierwszą:
- Jeżeli istnieje zgodność pomiędzy ocenami przednio-tylnymi i bocznymi (obie pozytywne lub obie niepozytywne), wiarygodność w przewidywaniu jakości nastawienia na podstawie tomografii komputerowej wynosi 100%.
- W przypadku rozbieżności pomiędzy oceną przednio-tylną i boczną, wiarygodność kryteriów oceny bocznej w przewidywaniu jakości nastawienia na podstawie tomografii komputerowej jest wyższa.
▲ Diagram ilustruje pozytywne wsparcie pokazane w widoku przednio-tylnym, podczas gdy w widoku bocznym wydaje się ono niepozytywne. Wskazuje to na niespójność wyników oceny między widokiem przednio-tylnym i bocznym.
▲ Trójwymiarowa rekonstrukcja TK pozwala na uzyskanie obrazów obserwacyjnych pod wieloma kątami, stanowiących standard oceny jakości redukcji.
W poprzednich standardach dotyczących nastawiania złamań międzykrętarzowych, oprócz pozytywnego i negatywnego wsparcia, istnieje również koncepcja „neutralnego” wsparcia, co oznacza anatomiczną redukcję. Jednak ze względu na problemy związane z rozdzielczością fluoroskopii i rozróżnialnością ludzkiego oka, prawdziwa „anatomiczna redukcja” teoretycznie nie istnieje i zawsze występują niewielkie odchylenia w kierunku „pozytywnej” lub „negatywnej” redukcji. Zespół kierowany przez Zhang Shimina ze szpitala Yangpu w Szanghaju opublikował artykuł (zapomniałem konkretnego odniesienia, byłbym wdzięczny, gdyby ktoś mógł je podać), w którym zasugerowano, że uzyskanie pozytywnego wsparcia w złamaniach międzykrętarzowych może skutkować lepszymi wynikami czynnościowymi w porównaniu z nastawieniem anatomicznym. Dlatego też, biorąc pod uwagę to badanie, należy podjąć wysiłki podczas operacji, aby uzyskać pozytywne wsparcie w złamaniach międzykrętarzowych, zarówno w widoku przednio-tylnym, jak i bocznym.
Czas publikacji: 19-01-2024
