Droga chirurgiczna odsłonięcia łopatki grzbietowej

· Anatomia stosowana

Przed łopatką znajduje się dół podłopatkowy, gdzie zaczyna się mięsień podłopatkowy. Za nim znajduje się zewnętrzny i lekko ku górze biegnący grzbiet łopatki, który jest podzielony na dół nadgrzebieniowy i dół podgrzebieniowy, odpowiednio do przyczepu mięśni nadgrzebieniowego i podgrzebieniowego. Zewnętrzny koniec grzbietu łopatki to wyrostek barkowy, który tworzy staw barkowo-obojczykowy z końcem barkowym obojczyka za pomocą długiej owalnej powierzchni stawowej. Górny brzeg grzbietu łopatki ma małe wcięcie w kształcie litery U, które jest przecięte krótkim, ale wytrzymałym poprzecznym więzadłem nadłopatkowym, pod którym przechodzi nerw nadłopatkowy i nad którym przechodzi tętnica nadłopatkowa. Boczny brzeg (brzeg pachowy) wyrostka łopatki jest najgrubszy i rozciąga się na zewnątrz w kierunku nasady szyjki łopatki, gdzie tworzy wcięcie panewkowe z krawędzią panewki stawu barkowego.

· Wskazania

1. Resekcja łagodnych guzów łopatki.

2. Miejscowe wycięcie złośliwego guza łopatki.

3. Wysokie ustawienie łopatki i inne deformacje.

4. Usunięcie martwej kości w zapaleniu kości łopatki.

5. Zespół uwięźnięcia nerwu nadłopatkowego.

· Pozycja ciała

Pozycja półleżąca, przechylona pod kątem 30° do łóżka. Dotknięta kończyna górna jest owinięta jałowym ręcznikiem, aby można ją było przesuwać w dowolnym momencie operacji.

· Kroki operacyjne

1. Nacięcie poprzeczne wykonuje się zazwyczaj wzdłuż grzbietu łopatki w dole nadgrzebieniowym i górnej części dołu podgrzebieniowego, a nacięcie podłużne można wykonać wzdłuż przyśrodkowej krawędzi łopatki lub przyśrodkowej strony dołu podłopatkowego. Nacięcia poprzeczne i podłużne można łączyć, tworząc kształt litery L, odwróconego kształtu litery L lub kształt pierwszej klasy, w zależności od potrzeby uwidocznienia różnych części łopatki. Jeśli konieczne jest odsłonięcie tylko górnych i dolnych rogów łopatki, można wykonać małe nacięcia w odpowiadających im obszarach (Rycina 7-1-5(1)).

2. Naciąć powierzchowną i głęboką powięź. Mięśnie przyczepione do grzbietu łopatki i przyśrodkowej krawędzi nacina się poprzecznie lub podłużnie w kierunku nacięcia (ryc. 7-1-5(2)). Jeśli ma zostać odsłonięty dół nadgrzebieniowy, najpierw nacina się włókna środkowego mięśnia czworobocznego. Okostna jest nacinana na kostnej powierzchni gonady łopatkowej, z cienką warstwą tłuszczu między nimi, a cały dół nadgrzebieniowy jest odsłonięty przez podokostnową dyssekcję mięśnia nadgrzebieniowego wraz z leżącym nad nim mięśniem czworobocznym. Podczas nacinania górnych włókien mięśnia czworobocznego należy uważać, aby nie uszkodzić nerwu przywspółczulnego.

3. Gdy nerw nadłopatkowy ma zostać odsłonięty, tylko włókna górnej środkowej części mięśnia czworobocznego można pociągnąć w górę, a mięsień nadgrzebieniowy można delikatnie pociągnąć w dół bez zdzierania, a widoczna biała błyszcząca struktura to więzadło poprzeczne nadłopatkowe. Gdy naczynia i nerwy nadłopatkowe zostaną zidentyfikowane i zabezpieczone, więzadło poprzeczne nadłopatkowe może zostać przecięte, a wcięcie łopatki może zostać zbadane pod kątem wszelkich nieprawidłowych struktur, a następnie nerw nadłopatkowy może zostać uwolniony. Na koniec zszywa się z powrotem zdarty mięsień czworoboczny, tak aby był przymocowany do łopatki.

4. Jeżeli ma zostać odsłonięta górna część dołu podgrzebieniowego, włókna dolne i środkowe mięśnia czworobocznego i mięśnia naramiennego można naciąć na początku wyrostka łopatkowego i odciągnąć ku górze i ku dołowi (ryc. 7-1-5(3)), a po odsłonięciu mięśnia podgrzebieniowego można go podokostnowo odkleić (ryc. 7-1-5(4)). Zbliżając się do górnego końca pachowego brzegu gonady łopatkowej (tj. poniżej panewki), należy zwrócić uwagę na nerw pachowy i tylną tętnicę rotatorów ramiennych przechodzącą przez otwór czworoboczny otoczony przez mięsień obły mniejszy, mięsień obły większy, długą głowę mięśnia trójgłowego i szyjkę chirurgiczną kości ramiennej, a także na tętnicę rotatorów łopatki przechodzącą przez otwór trójkątny otoczony przez pierwsze trzy, aby nie spowodować ich uszkodzenia (ryc. 7-1-5(5)).

5. Aby odsłonić przyśrodkowy brzeg łopatki, po nacięciu włókien mięśnia czworobocznego, mięsień czworoboczny i nadgrzebieniowy są odciągane ku górze i zewnętrznie poprzez podokostnowe odwarstwienie, aby odsłonić przyśrodkową część dołu nadgrzebieniowego i górną część przyśrodkowego brzegu; a mięsień czworoboczny i podgrzebieniowy, wraz z mięśniem obszernym bocznym, przyczepionym do dolnego kąta łopatki, są podokostnowo odwarstwiane, aby odsłonić przyśrodkową część dołu podgrzebieniowego, dolny kąt łopatki i dolną część przyśrodkowego brzegu.

Rycina 7-1-5 Ścieżka odsłonięcia łopatki grzbietowej

(1) nacięcie; (2) nacięcie linii mięśni; (3) odcięcie mięśnia naramiennego od grzbietu łopatki; (4) uniesienie mięśnia naramiennego w celu odsłonięcia mięśnia podgrzebieniowego i mięśnia obłego mniejszego; (5) odcięcie mięśnia podgrzebieniowego w celu odsłonięcia grzbietowej powierzchni łopatki z zespoleniem naczyniowym

6. Jeśli dół podłopatkowy ma zostać odsłonięty, mięśnie przyczepione do wewnętrznej warstwy brzegu przyśrodkowego, tj. łopatka, mięśnie równoległoboczne i mięsień zębaty przedni, powinny zostać oderwane w tym samym czasie, a cała łopatka może zostać uniesiona na zewnątrz. Podczas uwalniania brzegu przyśrodkowego należy zachować ostrożność, aby chronić gałąź zstępującą tętnicy szyjnej poprzecznej i nerw grzbietowy łopatki. Gałąź zstępująca tętnicy szyjnej poprzecznej bierze swój początek w trzonie szyi tarczycowej i biegnie od górnego kąta łopatki do dolnego kąta łopatki przez mięsień ścięgnisty łopatki, mięsień równoległoboczny i mięsień równoległoboczny, a tętnica rotatorów łopatki tworzy bogatą sieć naczyniową w części grzbietowej łopatki, dlatego powinna być ściśle przylegająca do powierzchni kości w celu złuszczania podokostnowego.