Droga chirurgiczna odsłonięcia łopatki grzbietowej

· Anatomia stosowana

Przed łopatką znajduje się dół podłopatkowy, gdzie rozpoczyna się mięsień podłopatkowy. Za nim znajduje się biegnący na zewnątrz i lekko ku górze grzbiet łopatki, który dzieli się na dół nadgrzebieniowy i dół podgrzebieniowy, do których przyczepione są odpowiednio mięśnie nadgrzebieniowy i podgrzebieniowy. Zewnętrzny koniec grzbietu łopatki stanowi wyrostek barkowy (acromion), który tworzy z końcem barkowym obojczyka staw barkowo-obojczykowy za pomocą długiej, owalnej powierzchni stawowej. Górny brzeg grzbietu łopatki ma małe wcięcie w kształcie litery U, przecięte krótkim, ale wytrzymałym więzadłem nadłopatkowym, pod którym przebiega nerw nadłopatkowy, a nad którym przechodzi tętnica nadłopatkowa. Boczny brzeg (brzeg pachowy) wyrostka łopatki jest najgrubszy i rozciąga się na zewnątrz w kierunku nasady szyjki łopatki, gdzie tworzy wcięcie panewkowe z krawędzią panewki stawu barkowego.

· Wskazania

1. Resekcja łagodnych guzów łopatki.

2. Miejscowe wycięcie złośliwego guza łopatki.

3. Wysokie ustawienie łopatki i inne deformacje.

4. Usunięcie martwej kości w zapaleniu kości łopatki.

5. Zespół uwięźnięcia nerwu nadłopatkowego.

· Pozycja ciała

Pozycja półleżąca, z odchyleniem pod kątem 30° do łóżka. Kończyna górna, na którą wykonano zabieg, jest owinięta sterylnym ręcznikiem, aby można ją było poruszać w dowolnym momencie operacji.

· Kroki operacyjne

1. Nacięcie poprzeczne wykonuje się zazwyczaj wzdłuż grzbietu łopatki w dole nadgrzebieniowym i górnej części dołu podgrzebieniowego, a nacięcie podłużne można wykonać wzdłuż przyśrodkowej krawędzi łopatki lub przyśrodkowej strony dołu podłopatkowego. Nacięcia poprzeczne i podłużne można łączyć, tworząc kształt litery L, odwróconej litery L lub kształt pierwszej klasy, w zależności od potrzeby uwidocznienia poszczególnych części łopatki. Jeśli konieczne jest odsłonięcie tylko górnego i dolnego rogu łopatki, można wykonać niewielkie nacięcia w odpowiednich obszarach (ryc. 7-1-5(1)).

2. Naciąć powięź powierzchowną i głęboką. Mięśnie przyczepione do grzbietu łopatki i brzegu przyśrodkowego nacina się poprzecznie lub podłużnie w kierunku nacięcia (ryc. 7-1-5(2)). Jeśli ma zostać odsłonięty dół nadgrzebieniowy, najpierw nacina się włókna mięśnia czworobocznego środkowego. Okostna jest nacinana przy kostnej powierzchni gonady łopatkowej, z cienką warstwą tłuszczu między nimi, a cały dół nadgrzebieniowy jest odsłonięty poprzez podokostnowe rozwarstwienie mięśnia nadgrzebieniowego wraz z leżącym nad nim mięśniem czworobocznym. Podczas nacinania górnych włókien mięśnia czworobocznego należy uważać, aby nie uszkodzić nerwu przywspółczulnego.

3. Aby odsłonić nerw nadłopatkowy, można pociągnąć do góry jedynie włókna górnej, środkowej części mięśnia czworobocznego, a mięsień nadgrzebieniowy delikatnie w dół, bez jego zdzierania. Widoczna biała, błyszcząca struktura to więzadło poprzeczne nadłopatkowe. Po zidentyfikowaniu i zabezpieczeniu naczyń i nerwów nadłopatkowych, można przeciąć więzadło poprzeczne nadłopatkowe, zbadać wcięcie łopatki pod kątem ewentualnych nieprawidłowych struktur i uwolnić nerw nadłopatkowy. Na koniec zszywa się zdjęty mięsień czworoboczny, aby przymocować go do łopatki.

4. W przypadku konieczności odsłonięcia górnej części dołu podgrzebieniowego, dolne i środkowe włókna mięśnia czworobocznego i mięśnia naramiennego można naciąć na początku wyrostka łopatkowego i odciągnąć ku górze i w dół (ryc. 7-1-5(3)), a po odsłonięciu mięśnia podgrzebieniowego można go podokostnowo odkleić (ryc. 7-1-5(4)). Zbliżając się do górnego końca pachowego brzegu gonady łopatkowej (tj. poniżej panewki), należy zwrócić uwagę na nerw pachowy i tylną tętnicę rotatorów ramiennych przechodzącą przez otwór czworoboczny otoczony przez mięsień obły mniejszy, mięsień obły większy, głowę długą mięśnia trójgłowego i szyjkę chirurgiczną kości ramiennej, a także na tętnicę rotatorów łopatki przechodzącą przez otwór trójkątny otoczony przez pierwsze trzy, aby nie spowodować ich uszkodzenia (ryc. 7-1-5(5)).

5. Aby odsłonić przyśrodkowy brzeg łopatki, po nacięciu włókien mięśnia czworobocznego, mięsień czworoboczny i nadgrzebieniowy są odciągane ku górze i zewnętrznie przez podokostnowe odsłanianie, aby odsłonić przyśrodkową część dołu nadgrzebieniowego i górną część przyśrodkowego brzegu; a mięsień czworoboczny i podgrzebieniowy wraz z mięśniem obszernym bocznym przyczepionym do dolnego kąta łopatki są podokostnowo odsłaniane, aby odsłonić przyśrodkową część dołu podgrzebieniowego, dolny kąt łopatki i dolną część przyśrodkowego brzegu.

Rycina 7-1-5 Droga odsłonięcia łopatki grzbietowej

(1) nacięcie; (2) nacięcie linii mięśniowej; (3) odcięcie mięśnia naramiennego od grzbietu łopatki; (4) uniesienie mięśnia naramiennego w celu odsłonięcia mięśnia podgrzebieniowego i mięśnia obłego mniejszego; (5) odcięcie mięśnia podgrzebieniowego w celu odsłonięcia grzbietowej części łopatki z zespoleniem naczyniowym

6. W przypadku odsłonięcia dołu podłopatkowego, należy jednocześnie odkleić mięśnie przyczepione do wewnętrznej warstwy brzegu przyśrodkowego, tj. mięsień łopatki, mięśnie równoległoboczne i mięsień zębaty przedni, a całą łopatkę unieść na zewnątrz. Podczas odklejania brzegu przyśrodkowego należy zachować ostrożność, aby chronić gałąź zstępującą tętnicy szyjnej poprzecznej i nerw grzbietowy łopatki. Gałąź zstępująca tętnicy szyjnej poprzecznej bierze swój początek w pniu tarczowym szyi i biegnie od górnego kąta łopatki do dolnego kąta łopatki przez mięsień ścięgnisty łopatki, mięsień równoległoboczny i mięsień równoległoboczny. Tętnica rotatorów łopatki tworzy bogatą sieć naczyniową w grzbietowej części łopatki, dlatego powinna ściśle przylegać do powierzchni kości, aby umożliwić podokostnowe odklejenie.