Obecnie w klinice do wewnętrznego zespolenia złamań dalszej części kości promieniowej stosuje się różne anatomiczne systemy płytek blokujących.Te wewnętrzne stabilizacje zapewniają lepsze rozwiązanie w przypadku niektórych złożonych typów złamań i w pewnym sensie poszerzają wskazania do operacji w przypadku niestabilnych złamań dalszej części kości promieniowej, szczególnie tych z osteoporozą.Profesor Jupiter z Massachusetts General Hospital i inni opublikowali w JBJS serię artykułów na temat swoich odkryć dotyczących mocowania płytki blokującej w przypadku złamań dalszej kości promieniowej i powiązanych technik chirurgicznych.W artykule skupiono się na chirurgicznym podejściu do zespolenia złamań dalszej części kości promieniowej w oparciu o wewnętrzne zespolenie określonego bloku złamania.
Techniki chirurgiczne
Teoria trzech kolumn, oparta na biomechanicznych i anatomicznych właściwościach dystalnego promienia łokciowego, stanowi podstawę rozwoju i zastosowania klinicznego systemu płytek 2,4 mm.Podział trzech kolumn pokazano na rysunku 1.
Ryc. 1 Trójkolumnowa teoria dalszego promienia łokciowego.
Kolumna boczna to boczna połowa dalszej części kości promieniowej, obejmująca dół łódkowaty i guzowatość promieniową, która podtrzymuje kości nadgarstka po stronie promieniowej i jest początkiem niektórych więzadeł stabilizujących nadgarstek.
Kolumna środkowa stanowi przyśrodkową połowę dalszej części kości promieniowej i obejmuje dół księżycowy (związany z kością księżycową) oraz wcięcie esicy (związane z dalszą kością łokciową) na powierzchni stawowej.Normalnie obciążony ładunek z dołu księżycowego jest przenoszony na promień przez dół księżycowy.Kolumna boczna łokcia, w skład której wchodzą kość łokciowa dystalna, chrząstka włóknista trójkątna i staw łokciowo-promieniowy dolny, przenosi obciążenia z kości nadgarstkowych łokciowych oraz stawu łokciowo-promieniowego dolnego i ma działanie stabilizujące.
Zabieg wykonywany jest w znieczuleniu splotu ramiennego i konieczne jest śródoperacyjne wykonanie zdjęcia RTG ramienia C.Co najmniej 30 minut przed rozpoczęciem zabiegu podano dożylnie antybiotyki i zastosowano pneumatyczną opaskę uciskową w celu ograniczenia krwawienia.
Mocowanie płytki dłoniowej
W przypadku większości złamań można zastosować podejście dłoniowe, aby uwidocznić odległość między zginaczem promieniowym nadgarstka a tętnicą promieniową.Po zidentyfikowaniu i cofnięciu mięśnia zginacza promieniowego nadgarstka długiego uwidacznia się głęboką powierzchnię mięśnia nawrotnego obłego i unosi się odstęp w kształcie litery „L”.W przypadku bardziej skomplikowanych złamań ścięgno mięśnia ramienno-promieniowego można dodatkowo rozluźnić, aby ułatwić nastawienie złamania.
Do promieniowego stawu nadgarstkowego wprowadza się szpilkę Kirschnera, co pomaga określić najdalsze granice promienia.Jeśli na brzegu stawowym występuje niewielka masa złamania, można umieścić dłoniową stalową płytkę o grubości 2,4 mm na dalszym brzegu stawowym kości promieniowej w celu unieruchomienia.Innymi słowy, niewielka masa złamania na powierzchni stawowej kości księżycowatej może być podparta płytką „L” lub „T” o grubości 2,4 mm, jak pokazano na rycinie 2.
W przypadku złamań pozastawowych z przemieszczeniem grzbietowym warto zwrócić uwagę na następujące punkty.Po pierwsze, ważne jest tymczasowe nastawienie złamania, aby upewnić się, że w końcu złamania nie ma tkanki miękkiej.Po drugie, u pacjentów bez osteoporozy złamanie można nastawić za pomocą płytki: najpierw na dystalnym końcu dłoniowej płytki anatomicznej umieszcza się śrubę blokującą, którą mocuje się do przemieszczonego dalszego odcinka złamania, następnie dystalnego i Proksymalne segmenty złamania są redukowane przy pomocy płytki, a na koniec wprowadzane są kolejne śruby proksymalnie
RYCINA 3 Złamanie pozastawowe przemieszczonego grzbietowo dalszego promienia zostaje nastawione i unieruchomione z dostępu dłoniowego.RYSUNEK 3-A Po zakończeniu ekspozycji poprzez promieniowy zginacz nadgarstka i tętnicę promieniową, w promieniowy staw nadgarstkowy umieszcza się gładki sztyft Kirschnera.Rysunek 3-B Manipulacja przemieszczoną korą śródręcza w celu jej zresetowania.
Rycina 3-C i Rycina 3-DA gładki kołek Kirschnera jest umieszczany od trzpienia promieniowego przez linię pęknięcia, aby tymczasowo zabezpieczyć koniec złamania.
Ryc. 3-E Odpowiednią wizualizację pola operacyjnego można uzyskać, stosując retraktor przed umieszczeniem płytki.RYSUNEK 3-F Dalszy rząd śrub blokujących umieszcza się w pobliżu kości podchrzęstnej na końcu fałdu dystalnego.
Rycina 3-G Do potwierdzenia położenia płytki i śrub dystalnych należy zastosować fluoroskopię rentgenowską.Rycina 3-H W idealnym przypadku proksymalna część płytki powinna znajdować się w pewnym odstępie (kąt 10 stopni) od trzonu, tak aby płytkę można było przymocować do trzonu w celu dalszego nastawienia dalszego bloku złamania.Rycina 3-I Dokręcić śrubę proksymalną, aby przywrócić nachylenie dłoniowe złamania dalszego.Wyjmij kołek Kirschnera przed całkowitym dokręceniem śruby.
Ryciny 3-J i 3-K Śródoperacyjne zdjęcia radiograficzne potwierdzają, że ostatecznie udało się anatomicznie repozycjonować złamanie, a śruby płytki były w zadowalającym położeniu.
Zespolenie płytki grzbietowej Metoda chirurgiczna polegająca na odsłonięciu grzbietowej części dystalnej kości promieniowej zależy głównie od rodzaju złamania, a w przypadku złamania obejmującego dwa lub więcej odłamów śródstawowych celem leczenia jest przede wszystkim zespolenie obu jednocześnie kolumnę promieniową i środkową.Śródoperacyjnie opaski podtrzymujące prostowniki należy naciąć na dwa główne sposoby: wzdłużnie w 2. i 3. przedziale prostowników, z rozwarstwieniem podokostnowym do 4. przedziału prostowników i cofnięciem odpowiedniego ścięgna;lub drugie nacięcie opaski podtrzymującej pomiędzy przedziałem 4. i 5. prostownika w celu oddzielnego odsłonięcia obu kolumn (ryc. 4).
Złamanie jest manipulowane i tymczasowo mocowane za pomocą niegwintowanej szpilki Kirschnera, po czym wykonuje się zdjęcia radiograficzne w celu ustalenia, czy złamanie jest dobrze przemieszczone.Następnie grzbietową stronę łokciową (środkowa kolumna) kości promieniowej stabilizuje się płytką „L” lub „T” o grubości 2,4 mm.Grzbietowa płytka łokciowa jest ukształtowana tak, aby zapewnić ścisłe dopasowanie po grzbietowej stronie łokciowej dalszego promienia.Płytki można również umieścić jak najbliżej grzbietowej części dalszego księżyca, ponieważ odpowiednie rowki na spodniej stronie każdej płytki umożliwiają wyginanie i kształtowanie płytek bez uszkadzania gwintów w otworach na śruby (ryc. 5). .
Mocowanie płytki kolumny promieniowej jest stosunkowo proste, ponieważ powierzchnia kości pomiędzy pierwszym i drugim przedziałem prostowników jest stosunkowo płaska i można ją w tej pozycji unieruchomić za pomocą odpowiednio ukształtowanej płytki.Jeżeli sztyft Kirschnera zostanie umieszczony w skrajnie dystalnej części guzowatości promieniowej, na końcu dystalnym blaszki kolumny promieniowej znajduje się rowek odpowiadający kołkowi Kirschnera, który nie zakłóca położenia płytki i utrzymuje złamanie na miejscu (ryc. 6).
Ryc. 4 Odsłonięcie powierzchni grzbietowej dalszego końca kości promieniowej.Opaska podtrzymująca jest otwierana od trzeciego przedziału międzykostnego prostownika, a ścięgno prostownika długiego palucha jest cofane.
Ryc. 5 W celu unieruchomienia grzbietowej powierzchni stawowej księżyca, zwykle kształtuje się grzbietową płytkę „T” lub „L” (ryc. 5-A i ryc. 5-B).Po zamocowaniu płytki grzbietowej na powierzchni stawowej księżyca, należy przymocować płytkę kolumnową promieniową (ryc. 5-C do 5-F).Obie płytki są umieszczone względem siebie pod kątem 70 stopni, aby poprawić stabilność wewnętrznego mocowania.
Ryc. 6 Promieniowa płyta kolumny jest odpowiednio ukształtowana i umieszczona w promieniowej kolumnie, zwracając uwagę na wycięcie na końcu płytki, co pozwala płycie uniknąć tymczasowego zamocowania szpilki Kirschnera bez ingerencji w położenie płytki.
Ważne pojęcia
Wskazania do mocowania płytki śródręcza
Złamania śródstawowe śródręcza z przemieszczeniem (złamania Bartona)
złamania pozastawowe z przemieszczeniem (złamania Collesa i Smitha).Stabilne mocowanie można osiągnąć za pomocą płytek śrubowych nawet w przypadku osteoporozy.
Przemieszczone złamania powierzchni stawowej kości śródręcza księżycowatego
Wskazania do mocowania płytki grzbietowej
Z uszkodzeniem więzadła międzynadgarstkowego
Złamanie powierzchni stawu grzbietowego księżycowatego z przemieszczeniem
Złamanie stawu nadgarstkowego promieniowego grzbietowo ściętego
Przeciwwskazania do mocowania płytki dłoniowej
Ciężka osteoporoza ze znacznymi ograniczeniami funkcjonalnymi
Złamanie grzbietowo-promieniowe nadgarstka
Obecność wielu chorób współistniejących
Przeciwwskazania do grzbietowej stabilizacji płytki
Liczne choroby współistniejące
Złamania bez przemieszczenia
Łatwo popełniane błędy przy mocowaniu płytki dłoniowej
Położenie płytki jest bardzo ważne, ponieważ płytka nie tylko podtrzymuje masę złamania, ale właściwe jej umiejscowienie zapobiega przedostawaniu się śruby blokującej dystalnej do stawu promieniowego nadgarstka.Dokładne zdjęcia rentgenowskie śródoperacyjne, rzutowane w tym samym kierunku, co promieniowe nachylenie dalszego promienia, pozwalają na dokładne uwidocznienie powierzchni stawowej strony promieniowej dalszego promienia, co można również dokładniej uwidocznić, umieszczając śruby łokciowe jako pierwsze podczas zabiegu operacja.
Penetracja śrubą przez korę grzbietową niesie ze sobą ryzyko prowokowania ścięgna prostownika i spowodowania zerwania ścięgna.Śruby blokujące działają inaczej niż zwykłe śruby i nie ma potrzeby penetrowania kory grzbietowej śrubami.
Błędy, które można łatwo popełnić podczas mocowania płytki grzbietowej
Zawsze istnieje ryzyko penetracji wkrętu do promieniowego stawu nadgarstkowego i podobnie jak w przypadku podejścia opisanego powyżej w odniesieniu do płytki dłoniowej, należy wykonać ukośny strzał, aby określić, czy położenie śruby jest pewne.
Jeżeli w pierwszej kolejności zostanie wykonana stabilizacja kolumny promieniowej, wkręty w guzowatości promieniowej będą miały wpływ na ocenę późniejszej stabilizacji powierzchni stawowej kości księżycowatej.
Śruby dystalne, które nie są całkowicie wkręcone w otwór na śrubę, mogą poruszyć ścięgno, a nawet spowodować zerwanie ścięgna.
Czas publikacji: 28 grudnia 2023 r
