Obecnie w celu wewnętrznej fiksacji złamań dalszej części kości promieniowej w klinice stosuje się różne anatomiczne systemy blokowanych płytek. Te wewnętrzne fiksacje zapewniają lepsze rozwiązanie w przypadku niektórych złożonych typów złamań i w pewien sposób rozszerzają wskazania do operacji niestabilnych złamań dalszej części kości promieniowej, zwłaszcza tych z osteoporozą. Profesor Jupiter z Massachusetts General Hospital i inni opublikowali serię artykułów w JBJS na temat swoich ustaleń dotyczących fiksacji złamań dalszej części kości promieniowej za pomocą blokowanych płytek i powiązanych technik chirurgicznych. Niniejszy artykuł koncentruje się na podejściu chirurgicznym do stabilizacji złamań dalszej części kości promieniowej w oparciu o wewnętrzną fiksację określonego bloku złamania.
Techniki chirurgiczne
Teoria trzech kolumn, oparta na biomechanicznych i anatomicznych cechach dystalnego kości promieniowej łokciowej, stanowi podstawę rozwoju i klinicznego zastosowania systemu płytek 2,4 mm. Podział trzech kolumn pokazano na rysunku 1.
Rys. 1 Teoria trójkolumnowa dalszego odcinka kości promieniowej łokciowej.
Słup boczny stanowi boczną połowę dalszej części kości promieniowej, obejmującą dół łódkowaty i guzowatość promieniową. Podtrzymuje ona kości nadgarstka po stronie promieniowej i stanowi początek niektórych więzadeł stabilizujących nadgarstek.
Środkowa kolumna jest przyśrodkową połową dalszej kości promieniowej i obejmuje dół księżycowaty (związany z kością księżycowatą) oraz wcięcie esowate (związane z kością łokciową dalszą) na powierzchni stawowej. Normalnie obciążone obciążenie z dołu księżycowatego jest przenoszone na kość promieniową poprzez dół księżycowaty. Kolumna boczna łokciowa, która obejmuje dalszą kość łokciową, trójkątną chrząstkę włóknistą i dolny staw łokciowo-promieniowy, przenosi obciążenia z kości łokciowych nadgarstka, a także ze stawu łokciowo-promieniowego dolnego i ma działanie stabilizujące.
Zabieg wykonuje się w znieczuleniu splotu ramiennego, a śródoperacyjne obrazowanie rentgenowskie ramieniem C jest niezbędne. Antybiotyki dożylne podawano co najmniej 30 minut przed rozpoczęciem zabiegu, a w celu zmniejszenia krwawienia zastosowano opaskę uciskową pneumatyczną.
Mocowanie płytki dłoniowej
W przypadku większości złamań można zastosować podejście dłoniowe, aby uwidocznić między zginaczem promieniowym nadgarstka a tętnicą promieniową. Po zidentyfikowaniu i odciągnięciu zginacza promieniowego nadgarstka długiego uwidacznia się głęboką powierzchnię mięśnia nawrotnego obłego, a rozdzielenie w kształcie litery „L” zostaje uniesione. W przypadku bardziej złożonych złamań ścięgno mięśnia ramienno-promieniowego może zostać dodatkowo uwolnione, aby ułatwić nastawienie złamania.
Do stawu nadgarstka promieniowego wprowadza się kołek Kirschnera, który pomaga określić najbardziej dystalne granice kości promieniowej. Jeśli występuje niewielka masa złamania na brzegu stawowym, można umieścić płytkę stalową dłoniową o grubości 2,4 mm na dystalnym brzegu stawowym kości promieniowej w celu jej zamocowania. Innymi słowy, niewielka masa złamania na powierzchni stawowej kości księżycowatej może być podparta płytką „L” lub „T” o grubości 2,4 mm, jak pokazano na rysunku 2.
W przypadku złamań pozastawowych przemieszczonych grzbietowo pomocne jest zwrócenie uwagi na następujące kwestie. Po pierwsze, ważne jest tymczasowe nastawienie złamania, aby upewnić się, że w końcu złamania nie ma zatopionej tkanki miękkiej. Po drugie, u pacjentów bez osteoporozy złamanie można nastawić przy pomocy płytki: najpierw śruba blokująca jest umieszczana na dystalnym końcu anatomicznej płytki dłoniowej, która jest przymocowana do przemieszczonego dystalnego segmentu złamania, następnie dystalne i proksymalne segmenty złamania są nastawiane przy pomocy płytki, a na koniec inne śruby są umieszczane proksymalnie
RYCINA 3 Złamanie pozastawowe przemieszczonej grzbietowo kości promieniowej zostaje nastawione i unieruchomione za pomocą podejścia dłoniowego. RYCINA 3-A Po zakończeniu odsłonięcia za pomocą zginacza promieniowego nadgarstka i tętnicy promieniowej, gładki kołek Kirschnera zostaje umieszczony w stawie promieniowym nadgarstka. Rycina 3-B Manipulacja przemieszczonej kory kości śródręcza w celu jej przywrócenia.
Gładki trzpień Kirschnera przedstawiony na rycinie 3-C i rycinie 3-DA wprowadza się od trzpienia promieniowego przez linię pęknięcia, aby tymczasowo unieruchomić koniec złamania.
Ryc. 3-E Odpowiednią wizualizację pola operacyjnego uzyskuje się poprzez zastosowanie retraktora przed umieszczeniem płytki. RYSUNEK 3-F Dystalny rząd śrub blokujących umieszcza się w pobliżu kości podchrzęstnej na końcu fałdu dystalnego.
Rycina 3-G Do potwierdzenia położenia płytki i śrub dystalnych należy użyć rentgenowskiej fluoroskopii. Rycina 3-H Proksymalna część płytki powinna idealnie mieć pewien odstęp (kąt 10 stopni) od trzonu, aby można było przymocować płytkę do trzonu w celu dalszego zresetowania dystalnego bloku złamania. Rycina 3-I Dokręć proksymalną śrubę, aby przywrócić nachylenie dłoniowe dystalnego złamania. Usuń kołek Kirschnera przed całkowitym dokręceniem śruby.
Ryciny 3-J i 3-K przedstawiają śródoperacyjne zdjęcia radiologiczne, które potwierdzają, że złamanie zostało ostatecznie anatomicznie nastawione, a śruby płytki zostały prawidłowo umiejscowione.
Fiksacja Płytką Grzbietową Chirurgiczne podejście do odsłonięcia grzbietowej części dalszej kości promieniowej zależy głównie od rodzaju złamania, a w przypadku złamania z dwoma lub więcej śródstawowymi fragmentami złamania, celem leczenia jest głównie jednoczesne unieruchomienie zarówno kolumny promieniowej, jak i przyśrodkowej. Śródoperacyjnie, opaski podtrzymujące prostowniki muszą zostać nacięte na dwa główne sposoby: podłużnie w 2. i 3. przedziale prostowników, z podokostnowym rozwarstwieniem do 4. przedziału prostowników i odciągnięciem odpowiadającego ścięgna; lub drugie nacięcie opaski podtrzymującej między 4. i 5. przedziałem prostowników, aby odsłonić obie kolumny oddzielnie (ryc. 4).
Złamanie jest manipulowane i tymczasowo unieruchamiane za pomocą niegwintowanego kołka Kirschnera, a następnie wykonywane są zdjęcia radiologiczne w celu ustalenia, czy złamanie jest dobrze przemieszczone. Następnie strona grzbietowa kości łokciowej (środkowa kolumna) kości promieniowej jest stabilizowana płytką „L” lub „T” o grubości 2,4 mm. Płytka grzbietowa kości łokciowej jest kształtowana w celu zapewnienia ścisłego dopasowania do strony grzbietowej kości łokciowej dalszej kości promieniowej. Płytki mogą być również umieszczone tak blisko grzbietowej powierzchni dalszej kości księżycowatej, jak to możliwe, ponieważ odpowiadające im rowki na spodniej stronie każdej płytki umożliwiają wyginanie i kształtowanie płytek bez uszkadzania gwintów w otworach na śruby (ryc. 5).
Umocowanie płytki kolumny promieniowej jest stosunkowo proste, ponieważ powierzchnia kości między pierwszym a drugim przedziałem prostowników jest stosunkowo płaska i można ją unieruchomić w tej pozycji za pomocą odpowiednio ukształtowanej płytki. Jeśli kołek Kirschnera zostanie umieszczony w skrajnej dystalnej części guzowatości kości promieniowej, dystalny koniec płytki kolumny promieniowej ma rowek odpowiadający kołkowi Kirschnera, który nie koliduje z położeniem płytki i utrzymuje złamanie na miejscu (ryc. 6).
Ryc. 4 Odsłonięcie powierzchni grzbietowej dalszej kości promieniowej. Pas podtrzymujący jest otwarty od 3. przedziału międzykostnego prostownika, a ścięgno mięśnia prostownika palucha długiego jest odciągnięte.
Ryc. 5 W celu unieruchomienia grzbietowej części powierzchni stawowej kości księżycowatej, grzbietowa płytka „T” lub „L” jest zwykle kształtowana (ryc. 5-A i ryc. 5-B). Po zabezpieczeniu grzbietowej płytki na powierzchni stawowej kości księżycowatej, mocuje się płytkę kolumny promieniowej (ryc. 5-C do 5-F). Dwie płytki są umieszczone pod kątem 70 stopni względem siebie, aby poprawić stabilność wewnętrznego unieruchomienia.
Rys. 6 Płytka kolumny promieniowej jest odpowiednio ukształtowana i umieszczona w kolumnie promieniowej, zwracając uwagę na wycięcie na końcu płytki, dzięki czemu płytka unika tymczasowego zamocowania kołka Kirschnera bez zakłócania położenia płytki.
Ważne koncepcje
Wskazania do fiksacji płytką śródręcza
Przemieszczone złamania śródstawowe kości śródręcza (złamania Bartona)
przemieszczone złamania pozastawowe (złamania Collesa i Smitha). Stabilne unieruchomienie można osiągnąć za pomocą płytek śrubowych nawet w przypadku osteoporozy.
Przemieszczone złamania powierzchni stawowej kości śródręczno-księżycowatej
Wskazania do fiksacji płytką grzbietową
Z uszkodzeniem więzadła międzynadgarstkowego
Przemieszczone złamanie powierzchni stawu księżycowatego grzbietowego
Złamanie i zwichnięcie stawu promieniowego nadgarstka z przemieszczeniem grzbietowym
Przeciwwskazania do fiksacji płytką dłoniową
Ciężka osteoporoza ze znacznymi ograniczeniami funkcjonalnymi
Złamanie kości promieniowej nadgarstka z przemieszczeniem
Obecność wielu chorób współistniejących
Przeciwwskazania do fiksacji płytką grzbietową
Wiele chorób współistniejących
Złamania nieprzemieszczone
Błędy, które łatwo popełnić podczas mocowania płytki dłoniowej
Pozycja płytki jest bardzo ważna, ponieważ nie tylko podtrzymuje ona masę złamania, ale także właściwe ustawienie zapobiega wtargnięciu śruby blokującej dystalnej do stawu promieniowego nadgarstka. Dokładne zdjęcia rentgenowskie śródoperacyjne, wykonane w tym samym kierunku, co nachylenie promieniowe dalszej kości promieniowej, umożliwiają dokładną wizualizację powierzchni stawowej strony promieniowej dalszej kości promieniowej, którą można również dokładniej uwidocznić, umieszczając śruby łokciowe jako pierwsze podczas operacji.
Penetracja śruby przez grzbietową korę niesie ze sobą ryzyko wywołania ścięgna prostownika i spowodowania zerwania ścięgna. Śruby blokujące działają inaczej niż zwykłe śruby i nie jest konieczne, aby śruby przebijały grzbietową korę.
Błędy, które łatwo popełnić przy mocowaniu płytki grzbietowej
Zawsze istnieje ryzyko przebicia stawu promieniowego nadgarstka i podobnie jak w przypadku podejścia opisanego powyżej w odniesieniu do płytki dłoniowej, konieczne jest wykonanie zdjęcia skośnego w celu ustalenia, czy położenie śruby jest prawidłowe.
Jeżeli najpierw zostanie wykonana fiksacja kolumny promieniowej, śruby w guzowatości kości promieniowej będą miały wpływ na ocenę późniejszej fiksacji resurfacingu powierzchni stawowej kości księżycowatej.
Śruby dystalne, które nie zostały wkręcone całkowicie do otworu, mogą powodować podrażnienie ścięgna, a nawet jego zerwanie.
Czas publikacji: 28-12-2023
