Obecnie do wewnętrznego utrwalania pęknięć dystalnego promienia, w klinice stosowane są różne anatomiczne systemy blokujących. Te wewnętrzne fiksacje stanowią lepsze rozwiązanie dla niektórych złożonych rodzajów złamań i pod pewnymi względami rozszerzają wskazania operacji niestabilnych pęknięć dystalnego promienia, szczególnie tych z osteoporozą. Profesor Jowisz z Massachusetts General Hospital i inni opublikowali serię artykułów w JBJS na temat ich ustaleń dotyczących blokowania pęknięć dystalnego promienia i powiązanych technik chirurgicznych. Ten artykuł koncentruje się na chirurgicznym podejściu do utrwalania złamań dystalnego promienia w oparciu o wewnętrzne utrwalenie określonego bloku pęknięć.
Techniki chirurgiczne
Teoria trzykolumnowa, oparta na cechach biomechanicznych i anatomicznych promienia dystalnego łokciowego, jest podstawą do rozwoju i zastosowania klinicznego systemu płytek 2,4 mm. Podział trzech kolumn pokazano na rycinie 1.
Ryc. 1 Trzyńcowa teoria dystalnego promienia łokciowego.
Kolumna boczna jest boczną połową dystalnego promienia, w tym dolną fossa i guzowatością promieniową, która obsługuje kości nadgarstka po stronie promieniowej i jest pochodzeniem niektórych więzadeł, które stabilizują nadgarstek.
Środkowa kolumna jest przyśrodkową połową dystalnego promienia i obejmuje dół linate (związany z lownatem) i sigmoidalny wycięcie (związane z dystalną łokciem) na powierzchni stawowej. Zwykle ładowane obciążenie z dolnej dolnej jest przesyłane do promienia za pomocą mała. Boczna kolumna łokciowa, która obejmuje dystalną łokcie, trójkątny fibrocartilage i dolne staw z łokciami, przenosi obciążenia z kości nadgarstka łokciowego, a także z dolnego stawu promieniowego i ma działanie stabilizujące.
Procedura przeprowadza się w znieczuleniu splotu ramiennego i niezbędne jest śródoperacyjne obrazowanie rentgenowskie C-RAY. Dożylne antybiotyki podawano co najmniej 30 minut przed rozpoczęciem zabiegu i zastosowano pneumatyczną opaskę uciskową w celu zmniejszenia krwawienia.
Połączenie płyty dłoniowej
W przypadku większości złamań można zastosować podejście dłoniowe do wizualizacji między promieniowym zginaczem nadgarstka a tętnicą promieniową. Po zidentyfikowaniu i cofaniu zginacza CARPIRILIS LONGUS, głęboka powierzchnia mięśnia pronatora Teres jest wizualizowana i podnosi się separacja w kształcie „L”. W bardziej złożonych złamaniach ścięgno ramienne może być dalej uwalniane, aby ułatwić zmniejszenie pęknięć.
Pin Kirschner jest wstawiany do promieniowego stawu nadgarstkowego, co pomaga zdefiniować dystalne granice promienia. Jeśli obecna jest niewielka masa złamania na brzegu stawowym, stalowa płytka dłoniowa 2,4 mm można umieścić na dystalnym brzegu stawowym promienia do utrwalenia. Innymi słowy, niewielka masa pęknięcia na powierzchni stawowej szaleństwa może być wspierana przez płytkę 2,4 mm „L” lub „T”, jak pokazano na ryc. 2.
W przypadku przemieszczonych grzbietowo złamań pozakawowych warto zauważyć następujące punkty. Po pierwsze, ważne jest tymczasowe zresetowanie złamania, aby upewnić się, że na końcu pękania nie ma tkanki miękkiej. Po drugie, u pacjentów bez osteoporozy złamanie można zmniejszyć za pomocą płytki: Po pierwsze, śruba blokująca jest umieszczana na dystalnym końcu dłoni anatomicznej, która jest zabezpieczona do przesuniętego odcinka pęknięcia, a następnie dystalne i proksymalne segmenty pęknięcia są zmniejszane
Rycina 3 Złamanie pozakreskowe promienia dystalnego grzbietowego jest zmniejszone i ustalane poprzez podejście dłoniowe. Rycina 3-A Po zakończeniu ekspozycji przez promieniowy zginacz nadgarstka i tętnica promieniowa, gładki szpilka Kirschnera jest umieszczana w promieniu nadgarstka. Rycina 3-B manipulacja przesuniętej kory śródręcza w celu jej zresetowania.
Rysunek 3-C i ryc. 3-DA Smooth Kirschner Pin jest umieszczany z promieniowego łodygi przez linię pękania, aby tymczasowo naprawić koniec złamania.
Ryc. 3-E Odpowiednia wizualizacja pola operacyjnego osiąga się przy użyciu cofania przed umieszczeniem płyty. Rysunek 3-F Dystalny wiersz śrub blokujących umieszcza się w pobliżu kości podchrzęstnej na końcu dystalnego fałdu.
Rysunek 3-g fluoroskopii rentgenowskiej należy zastosować do potwierdzenia położenia płyty i śrub dystalnych. Rycina 3-H Bliższa część płyty powinna idealnie mieć pewną luzę (kąt 10 stopni) z przepony, aby płytkę można było przymocować do przepony w celu dalszego zresetowania dystalnego bloku pęknięcia. Rycina 3-I dokręcaj proksymalną śrubę, aby przywrócić dłoniowe nachylenie dystalnego złamania. Zdejmij szpilkę Kirschnera przed całkowitym dokręceniem śruby.
Ryciny 3-J i 3-K śródoperacyjne obrazy radiograficzne potwierdzają, że złamanie zostało ostatecznie anatomicznie zmienne, a śruby płytowe zostały zadowalająco ustawione.
Połączenie płyty grzbietowej Podejście chirurgiczne w celu odsłonięcia aspektu grzbietowego promienia dystalnego zależy głównie od rodzaju pęknięcia, aw przypadku pęknięcia z dwoma lub więcej fragmentami złamania śródoczestkowego, celem leczenia jest głównie naprawienie zarówno kolumn promieniowych, jak i przyśrodkowych. Śródoperacyjnie pasma wsparcia prostowników muszą być nacięte na dwa główne sposoby: wzdłużnie w 2 i 3. przedziałach prostowników, z rozwarstwieniem podokostowym do czwartego przedziału prostownika i cofanie odpowiedniego ścięgna; lub drugi nacięcie pasma wsparcia między czwartą i 5. przedziałami prostownika w celu oddzielnego ujawnienia dwóch kolumn (ryc. 4).
Złamanie jest manipulowane i tymczasowo ustalane za pomocą niezachwianego pinu Kirschnera, a obrazy radiograficzne są wykonywane w celu ustalenia, że złamanie jest dobrze przemieszczone. Następnie strona łokciowa grzbietowego (środkowa kolumna) promienia jest stabilizowana za pomocą płyty 2,4 mm „L” lub „T”. Grzbietowa płyta łokciowa jest ukształtowana, aby zapewnić ścisłe dopasowanie po stronie łokciowej grzbietowej promienia dystalnego. Płytki mogą być również umieszczone jak najbliżej grzbietowego aspektu dystalnego szaleństwa, jak to możliwe, ponieważ odpowiadające rowki na spodzie każdej płyty pozwalają na wygięcie i kształtowanie płyt bez uszkodzenia gwintów w otworach śrub (ryc. 5).
Połączenie promieniowej płyty kolumnowej jest stosunkowo proste, ponieważ powierzchnia kości między pierwszym a drugim przedziałem prostownika jest stosunkowo płaska i można je przymocować w tej pozycji z odpowiednio ukształtowaną płytą. Jeśli szpilka Kirschnera jest umieszczona w ekstremalnej dystalnej części guzowatości promieniowej, dystalny koniec promieniowej płyty kolumnowej ma rowek odpowiadający pinowi Kirschnera, który nie zakłóca położenia płyty i utrzymuje złamanie na miejscu (ryc. 6).
Ryc. 4 Ekspozycja powierzchni grzbietowej dystalnego promienia. Pasmo wsparcia jest otwarte z trzeciego przedziału międzykostającego prostownika, a ścięgno halluskowe halucynus jest cofane.
Ryc. 5 W celu utrwalenia grzbietowego aspektu powierzchni stawowej Lownate, grzbietowa płyta „T” lub „L” jest zwykle kształtowana (ryc. 5-A i ryc. 5-B). Po zabezpieczeniu płyty grzbietowej na powierzchni stawowej Lownate, promieniowa płyta kolumnowa jest zabezpieczona (ryc. 5-C do 5-F). Dwie płytki są umieszczane pod kątem 70 stopni do siebie, aby poprawić stabilność wewnętrznej fiksacji.
Ryc. 6 Radialna płyta kolumnowa jest odpowiednio ukształtowana i umieszczona w kolumnie promieniowej, odnotowując wycięcie na końcu płyty, co pozwala płytce uniknąć tymczasowego utrwalania szpilki Kirschnera bez zakłócania położenia płyty.
Ważne pojęcia
Wskazania do fiksacji płytki śródręczkowej
Przesunięte śródręczne złamania wewnątrz wydziałowe (pęknięcia Barton)
Przesunięte złamania pozakawowe (złamania collesa i Smitha). Stabilne utrwalenie można osiągnąć za pomocą płytek śrubowych nawet w obecności osteoporozy.
Przesunięte śródręczne złamania powierzchni stawowej
Wskazania do utrwalenia płyty grzbietowej
Z międzykręgowym urazem więzadła
Przemieszczone złamanie powierzchni stawu grzbietowego
Zwichnięcie pęknięcia stawu nadgarstka grzbietowego grzbietowego
Przeciwwskazania do fiksacji płyty dłoniowej
Ciężka osteoporoza ze znacznymi ograniczeniami funkcjonalnymi
Zwichnięcie łamania łamania nadgarstka grzbietowego
Obecność wielu chorób medycznych
Przeciwwskazania do fiksacji płyty grzbietowej
Wiele współistniejących medycznych
Złamania niepodlegające przemieszczone
Błędy łatwo popełnione w fiksacji płyty palnej
Pozycja płyty jest bardzo ważna, ponieważ płyta nie tylko podtrzymuje masę pękania, ale właściwe pozycjonowanie zapobiega również wtrącaniu się dystalnej śruby blokującej do promieniowego stawu nadgarstka. Ostrożne radiogramy śródoperacyjne, rzutowane w tym samym kierunku, co promieniowe nachylenie dystalnego promienia, pozwalają na dokładną wizualizację powierzchni stawowej promieniowej strony promienia dystalnego, który można również dokładniej wizualizować, umieszczając najpierw śruby z gruntu podczas operacji.
Penetracja śruby kory grzbietowej niesie ryzyko sprowokowania ścięgna prostownika i powodowania pęknięcia ścięgna. Śruby blokujące działają inaczej od normalnych śrub i nie jest konieczne penetracja kory grzbietowej za pomocą śrub.
Błędy łatwo popełnione za pomocą fiksacji płyty grzbietowej
Zawsze istnieje ryzyko penetracji śruby do promieniowego stawu nadgarstkowego i podobnie jak podejście opisane powyżej w odniesieniu do płyty dłoniowej, należy podjąć skośne strzały, aby ustalić, czy pozycja śruby jest bezpieczna.
Jeśli najpierw wykonane zostanie utrwalenie kolumny promieniowej, śruby w guzowatości promieniowej wpłyną na ocenę późniejszego utrwalenia powierzchni stawowej władzy.
Dystalne śruby, które nie są całkowicie wkręcone w otwór śrub, mogą pobudzić ścięgno, a nawet powodować pęknięcie ścięgna.
Czas po: 28-2023
