Obecnie do wewnętrznej stabilizacji złamań dalszego końca kości promieniowej w klinice stosuje się różne anatomiczne systemy płytek blokowanych. Te wewnętrzne fiksacje stanowią lepsze rozwiązanie w przypadku niektórych złożonych typów złamań i pod pewnymi względami rozszerzają wskazania do leczenia operacyjnego niestabilnych złamań dalszego końca kości promieniowej, zwłaszcza tych z osteoporozą. Profesor Jupiter z Massachusetts General Hospital i inni opublikowali serię artykułów w czasopiśmie JBJS na temat swoich odkryć dotyczących stabilizacji złamań dalszego końca kości promieniowej płytkami blokowanymi i powiązanych technik chirurgicznych. Niniejszy artykuł koncentruje się na chirurgicznym podejściu do stabilizacji złamań dalszego końca kości promieniowej opartym na wewnętrznej stabilizacji konkretnego bloku złamania.
Techniki chirurgiczne
Teoria trzech kolumn, oparta na biomechanicznych i anatomicznych cechach dalszej części kości promieniowej, stanowi podstawę rozwoju i klinicznego zastosowania systemu płytek o grubości 2,4 mm. Podział trzech kolumn przedstawiono na rysunku 1.
Rys. 1 Teoria trójkolumnowa dalszego końca kości promieniowej łokciowej.
Słup boczny stanowi boczną połowę dalszej części kości promieniowej, obejmującą dół łódkowaty i guzowatość kości promieniowej. Podtrzymuje ona kości nadgarstka po stronie promieniowej i stanowi początek niektórych więzadeł stabilizujących nadgarstek.
Słup środkowy stanowi przyśrodkową połowę dalszej części kości promieniowej i obejmuje dół księżycowaty (związany z kością księżycowatą) oraz wcięcie esowate (związane z dalszą częścią kości łokciowej) na powierzchni stawowej. Przy prawidłowym obciążeniu obciążenie z dołu księżycowatego jest przenoszone na kość promieniową poprzez dół księżycowaty. Słup boczny kości łokciowej, obejmujący dalszą część kości łokciowej, chrząstkę trójkątną oraz dolny staw łokciowo-promieniowy, przenosi obciążenia z kości nadgarstka łokciowego, a także ze stawu łokciowo-promieniowego dolnego i pełni funkcję stabilizującą.
Zabieg wykonuje się w znieczuleniu splotu ramiennego, a śródoperacyjne zdjęcie rentgenowskie na ramieniu C jest niezbędne. Antybiotyki podawano dożylnie co najmniej 30 minut przed rozpoczęciem zabiegu, a w celu ograniczenia krwawienia zastosowano opaskę uciskową.
Mocowanie płytką dłoniową
W przypadku większości złamań, do uwidocznienia przestrzeni między mięśniem zginaczem promieniowym nadgarstka a tętnicą promieniową można zastosować podejście dłoniowe. Po zidentyfikowaniu i odciągnięciu mięśnia zginacza promieniowego długiego nadgarstka, uwidacznia się głęboką powierzchnię mięśnia nawrotnego obłego i unosi się rozdzielenie w kształcie litery „L”. W przypadku bardziej złożonych złamań, ścięgno mięśnia ramienno-promieniowego może zostać dodatkowo uwolnione, aby ułatwić nastawienie złamania.
Do stawu nadgarstkowo-promieniowego wprowadza się trzpień Kirschnera, który pomaga określić dystalny koniec kości promieniowej. W przypadku obecności niewielkiej masy złamania na brzegu stawowym, na dalszy brzeg stawowy kości promieniowej można umieścić stalową płytkę dłoniową o grubości 2,4 mm w celu jej stabilizacji. Innymi słowy, niewielka masa złamania na powierzchni stawowej kości księżycowatej może być podparta płytką typu „L” lub „T” o grubości 2,4 mm, jak pokazano na rysunku 2.
W przypadku złamań pozastawowych z przemieszczeniem grzbietowym, pomocne jest zwrócenie uwagi na następujące kwestie. Po pierwsze, ważne jest tymczasowe nastawienie złamania, aby upewnić się, że w miejscu złamania nie ma tkanki miękkiej. Po drugie, u pacjentów bez osteoporozy, złamanie można nastawić z pomocą płytki: najpierw umieszcza się śrubę blokującą na dystalnym końcu dłoniowej płytki anatomicznej, która jest przymocowana do przemieszczonego dystalnego odcinka złamania, następnie dystalny i proksymalny odcinek złamania są nastawiane z pomocą płytki, a na koniec, proksymalnie, umieszcza się pozostałe śruby.
RYCINA 3. Złamanie pozastawowe przemieszczonego grzbietowo dalszego końca kości promieniowej nastawiono i unieruchomiono za pomocą dostępu dłoniowego. RYCINA 3-A. Po uwidocznieniu przez mięsień zginacz nadgarstka promieniowego i tętnicę promieniową, do stawu nadgarstka promieniowego wprowadzono gładki trzpień Kirschnera. Rycina 3-B. Manipulacja przemieszczonej korowej kości śródręcza w celu jej nastawienia.
Gładki trzpień Kirschnera (ryc. 3-C) i ryc. 3-DA wprowadza się od trzpienia promieniowego przez linię złamania, aby tymczasowo unieruchomić koniec złamania.
Ryc. 3-E Odpowiednią widoczność pola operacyjnego uzyskuje się poprzez zastosowanie retraktora przed umieszczeniem płytki. RYCINA 3-F Dystalny rząd śrub blokujących jest umieszczany w pobliżu kości podchrzęstnej na końcu fałdu dystalnego.
Rycina 3-G: Do potwierdzenia położenia płytki i śrub dystalnych należy użyć rentgenoskopii (Rycina 3-H). Rycina 3-H: Proksymalna część płytki powinna być idealnie odsunięta (pod kątem 10 stopni) od trzonu kości, aby można było ją przymocować do trzonu i ponownie zablokować blokadę złamania dystalnego. Rycina 3-I: Dokręć śrubę proksymalną, aby przywrócić nachylenie dłoniowe złamania dystalnego. Usuń trzpień Kirschnera przed całkowitym dokręceniem śruby.
Zdjęcia radiologiczne wykonane śródoperacyjnie na rycinach 3-J i 3-K potwierdzają, że złamanie zostało ostatecznie anatomicznie nastawione, a śruby płytkowe zostały prawidłowo umiejscowione.
Fiksacja płytką grzbietową Chirurgiczne podejście do odsłonięcia grzbietowej powierzchni dalszej kości promieniowej zależy głównie od rodzaju złamania, a w przypadku złamania z dwoma lub więcej odłamami śródstawowymi celem leczenia jest przede wszystkim jednoczesna stabilizacja zarówno kolumny promieniowej, jak i przyśrodkowej. Śródoperacyjnie opaski podtrzymujące prostowniki muszą być nacięte na dwa główne sposoby: podłużnie w 2. i 3. przedziale prostowników, z podokostnowym rozwarstwieniem do 4. przedziału prostowników i odciągnięciem odpowiadającego mu ścięgna; lub drugie nacięcie opaski podtrzymującej między 4. i 5. przedziałem prostowników, aby odsłonić obie kolumny oddzielnie (ryc. 4).
Złamanie jest operowane i tymczasowo unieruchamiane za pomocą niegwintowanego gwoździa Kirschnera, a następnie wykonywane są zdjęcia radiologiczne w celu sprawdzenia, czy złamanie jest dobrze przemieszczone. Następnie, grzbietowa strona łokciowa (środkowa kolumna) kości promieniowej jest stabilizowana płytką typu „L” lub „T” o grubości 2,4 mm. Płytka łokciowa grzbietowa jest formowana tak, aby zapewnić ścisłe dopasowanie do grzbietowej strony łokciowej dalszej części kości promieniowej. Płytki można również umieścić jak najbliżej grzbietowej powierzchni dalszej kości księżycowatej, ponieważ odpowiednie rowki na spodniej stronie każdej płytki umożliwiają jej zginanie i kształtowanie bez uszkodzenia gwintów w otworach na śruby (ryc. 5).
Unieruchomienie płytki kolumny promieniowej jest stosunkowo proste, ponieważ powierzchnia kostna między pierwszym a drugim przedziałem prostowników jest stosunkowo płaska i można ją unieruchomić w tej pozycji za pomocą odpowiednio ukształtowanej płytki. Jeśli kołek Kirschnera zostanie umieszczony w skrajnej, dystalnej części guzowatości kości promieniowej, dystalny koniec płytki kolumny promieniowej ma rowek odpowiadający kołkowi Kirschnera, który nie zakłóca położenia płytki i utrzymuje złamanie w miejscu (ryc. 6).
Ryc. 4. Odsłonięcie grzbietowej powierzchni dalszej kości promieniowej. Pas podtrzymujący jest otwarty od trzeciego przedziału międzykostnego prostowników, a ścięgno mięśnia prostownika długiego palucha jest odciągnięte.
Ryc. 5 Do stabilizacji grzbietowej powierzchni stawowej kości księżycowatej, zazwyczaj stosuje się płytkę grzbietową w kształcie litery „T” lub „L” (ryc. 5-A i ryc. 5-B). Po zamocowaniu płytki grzbietowej na powierzchni stawowej kości księżycowatej, mocuje się płytkę słupa promieniowego (ryc. 5-C do 5-F). Obie płytki są ustawione pod kątem 70 stopni względem siebie, aby poprawić stabilność stabilizacji wewnętrznej.
Rys. 6 Płytkę kolumny promieniowej należy odpowiednio ukształtować i umieścić w kolumnie promieniowej, zwracając uwagę na wycięcie na końcu płytki, dzięki czemu płytka unika tymczasowego zamocowania kołka Kirschnera bez zakłócania położenia płytki.
Ważne koncepcje
Wskazania do stabilizacji płytki śródręcza
Przemieszczone złamania śródstawowe kości śródręcza (złamania Bartona)
Przemieszczone złamania pozastawowe (złamania Collesa i Smitha). Stabilne unieruchomienie można uzyskać za pomocą płytek śrubowych nawet w przypadku osteoporozy.
Przemieszczone złamania powierzchni stawowej kości śródręczno-księżycowatej
Wskazania do fiksacji płytką grzbietową
Z uszkodzeniem więzadła międzynadgarstkowego
Złamanie przemieszczonej powierzchni stawu księżycowatego grzbietowego
Złamanie i zwichnięcie stawu promieniowego nadgarstka z przemieszczeniem grzbietowym
Przeciwwskazania do fiksacji płytką dłoniową
Ciężka osteoporoza ze znacznymi ograniczeniami funkcjonalnymi
Złamanie kości promieniowej grzbietowej nadgarstka z przemieszczeniem
Obecność wielu chorób współistniejących
Przeciwwskazania do fiksacji płytką grzbietową
Wiele chorób współistniejących
Złamania nieprzemieszczone
Błędy, które łatwo popełnić podczas mocowania płytki dłoniowej
Pozycja płytki jest bardzo ważna, ponieważ nie tylko podtrzymuje ona masę złamania, ale także zapobiega wbiciu się dalszej śruby blokującej do stawu promieniowego nadgarstka. Dokładne śródoperacyjne zdjęcia rentgenowskie, wykonane w tym samym kierunku, co nachylenie promieniowe dalszej części kości promieniowej, umożliwiają dokładną wizualizację powierzchni stawowej strony promieniowej dalszej części kości promieniowej, którą można również dokładniej uwidocznić, umieszczając śruby łokciowe jako pierwsze podczas operacji.
Penetracja śrubami grzbietowej warstwy korowej niesie ze sobą ryzyko uszkodzenia ścięgna prostownika i jego zerwania. Śruby blokowane działają inaczej niż zwykłe śruby i nie ma konieczności penetracji grzbietowej warstwy korowej śrubami.
Błędy, które łatwo popełnić przy mocowaniu płytki grzbietowej
Zawsze istnieje ryzyko przebicia stawu promieniowo-nadgarstkowego śrubą, dlatego podobnie jak w przypadku podejścia opisanego powyżej w odniesieniu do płytki dłoniowej, należy wykonać zdjęcie skośne, aby sprawdzić, czy położenie śruby jest prawidłowe.
Jeżeli najpierw zostanie wykonana fiksacja kolumny promieniowej, śruby w guzowatości kości promieniowej będą miały wpływ na ocenę późniejszej fiksacji powierzchni stawowej kości księżycowatej.
Śruby dystalne, które nie zostały całkowicie wkręcone w otwór, mogą powodować podrażnienie ścięgna lub nawet jego zerwanie.
Czas publikacji: 28-12-2023
