Zapalenie pochewki ścięgna w przebiegu zwężenia rylcowatego kości promieniowej to aseptyczne zapalenie spowodowane bólem i obrzękiem ścięgna odwodziciela długiego kciuka i prostownika krótkiego kciuka w pochewce grzbietowej kości nadgarstka na wysokości wyrostka rylcowatego kości promieniowej. Objawy nasilają się wraz z wyprostem kciuka i odchyleniem kciuka. Choroba została po raz pierwszy opisana przez szwajcarskiego chirurga de Quervaina w 1895 roku, dlatego zapalenie pochewki ścięgna w przebiegu zwężenia rylcowatego kości promieniowej jest również znane jako choroba de Quervaina.
Choroba występuje częściej u osób, które często wykonują czynności nadgarstka i palców dłoniowych. Jest również znana jako „ręka matki” lub „palec do zabawy”. Wraz z rozwojem internetu liczba osób dotkniętych tą chorobą rośnie, a także dotyka coraz młodszych. Jak zatem diagnozować i leczyć tę chorobę? Poniżej znajduje się krótkie wprowadzenie w trzech aspektach: budowa anatomiczna, diagnostyka kliniczna i metody leczenia!
I. Anatomia
Wyrostek rylcowaty kości promieniowej ma wąską, płytką bruzdę pokrytą więzadłem grzbietowym nadgarstka, które tworzy włóknistą pochewkę kostną. Ścięgno odwodziciela długiego kciuka i ścięgno prostownika krótkiego kciuka przechodzą przez tę pochewkę i zginają się pod kątem, kończąc się odpowiednio u podstawy pierwszej kości śródręcza i podstawy paliczka bliższego kciuka (Rycina 1). Podczas ślizgu ścięgna występuje duża siła tarcia, szczególnie podczas odchylenia łokciowego nadgarstka lub ruchu kciuka, kąt zgięcia zwiększa się, zwiększając tarcie między ścięgnem a ścianą pochewki. Po długotrwałej, powtarzanej, przewlekłej stymulacji błona maziowa wykazuje zmiany zapalne, takie jak obrzęk i przerost, powodując pogrubienie, zrosty lub zwężenie ścięgna i ściany pochewki, co prowadzi do objawów klinicznych zapalenia pochewki ścięgna ze zwężeniem.
Ryc.1 Schemat anatomiczny wyrostka rylcowatego kości promieniowej
II.Rozpoznanie kliniczne
1. Wywiad chorobowy jest częstszy u osób w średnim wieku, u operatorów fizycznych i częściej u kobiet. Początek choroby jest powolny, ale objawy mogą pojawić się nagle.
2. Objawy: ból zlokalizowany w wyrostku rylcowatym kości promieniowej, który może promieniować do dłoni i przedramienia, osłabienie kciuka, ograniczenie wyprostu kciuka, nasilenie objawów przy wyproście kciuka i łokciowym zgięciu nadgarstka; Na wyrostku rylcowatym kości promieniowej można wyczuć palpacyjnie guzki przypominające kostną wyniosłość i cechujące się znaczną tkliwością.
3.Test Finkelsteina (tj. test odchylenia łokciowego pięści) jest dodatni (jak pokazano na rysunku 2), kciuk jest zgięty i przytrzymany w dłoni, kość łokciowa nadgarstka jest odchylona, a ból w wyrostku rylcowatym kości promieniowej jest nasilony.
4. Badanie pomocnicze: W razie potrzeby można wykonać zdjęcie rentgenowskie lub kolorowe badanie ultrasonograficzne w celu potwierdzenia nieprawidłowości kostnych lub zapalenia błony maziowej. Wytyczne dotyczące wielodyscyplinarnego leczenia zwężenia wyrostka rylcowatego i zapalenia pochewki ścięgna kości promieniowej. Należy pamiętać, że w momencie rozpoznania choroby zwyrodnieniowej stawów, schorzeń gałęzi powierzchownej nerwu promieniowego i zespołu więzadła krzyżowego przedramienia wymagane są inne badania fizykalne.
III.Leczenie
Terapia zachowawcza. Terapia miejscowa z unieruchomieniem: We wczesnym stadium pacjenci mogą stosować zewnętrzną ortezę stabilizującą, aby unieruchomić chorą kończynę, ograniczając aktywność miejscową i zmniejszając tarcie ścięgna w pochewce ścięgnistej, co pozwala osiągnąć cel leczenia. Jednak unieruchomienie może nie zapewnić prawidłowego unieruchomienia chorej kończyny, a długotrwałe unieruchomienie może prowadzić do długotrwałej sztywności ruchowej. Chociaż inne metody leczenia z unieruchomieniem są empirycznie stosowane w praktyce klinicznej, skuteczność leczenia pozostaje kontrowersyjna.
Miejscowa terapia okluzyjna: Jako preferowana terapia zachowawcza w leczeniu klinicznym, miejscowa terapia okluzyjna polega na dokanałowym podaniu leku w miejscu bólu, w celu uzyskania miejscowego działania przeciwzapalnego. Terapia okluzyjna polega na wstrzykiwaniu leków w bolące miejsce, worek pochewki stawowej, pień nerwu i inne części ciała, co może zmniejszyć obrzęk, złagodzić ból i skurcze w krótkim czasie i odgrywać kluczową rolę w leczeniu zmian miejscowych. Terapia polega głównie na podawaniu acetonidu triamcynolonu i chlorowodorku lidokainy. Można również stosować iniekcje hialuronianu sodu. Jednak hormony mogą powodować powikłania, takie jak ból po iniekcji, miejscowa pigmentacja skóry, miejscowy zanik tkanki podskórnej, objawowe uszkodzenie nerwu promieniowego i podwyższony poziom glukozy we krwi. Głównymi przeciwwskazaniami są alergia na hormony, ciąża i karmienie piersią. Hialuronian sodu może być bezpieczniejszy i może zapobiegać bliznowaceniu zrostów wokół ścięgna oraz wspomagać gojenie ścięgna. Efekt kliniczny terapii okluzyjnej jest oczywisty, istnieją jednak doniesienia kliniczne o martwicy palców spowodowanej nieprawidłową miejscową iniekcją (ryc. 3).
Ryc. 3 Częściowe zwarcie prowadzi do martwicy opuszków palców wskazujących: A. Skóra dłoni jest nierówna, B, C. Środkowy odcinek palca wskazującego jest oddalony, a opuszki palców są martwicze.
Środki ostrożności dotyczące terapii okluzyjnej w leczeniu zwężenia wyrostka rylcowatego kości promieniowej i zapalenia pochewki ścięgna: 1) Pozycja musi być dokładna, a strzykawkę należy wycofać przed wstrzyknięciem leku, aby mieć pewność, że igła nie przebije naczynia krwionośnego; 2) Odpowiednie unieruchomienie kończyny w celu uniknięcia przedwczesnego wysiłku; 3) Po wstrzyknięciu okluzyjnym hormonalnym często występują bóle o różnym nasileniu, obrzęk, a nawet nasilenie bólu, które zwykle ustępują w ciągu 2–3 dni. Jeśli pojawi się ból palca i bladość, należy szybko podać leczenie rozkurczowe i przeciwzakrzepowe oraz wykonać angiografię w celu postawienia jednoznacznej diagnozy, jeśli to możliwe, a eksplorację naczyń należy przeprowadzić tak szybko, jak to możliwe, aby nie opóźniać stanu; 4) Przeciwwskazania hormonalne, takie jak nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, choroby serca itp., nie powinny być leczone miejscową okluzją.
Fala uderzeniowa: to zachowawcza, nieinwazyjna metoda leczenia, której zaletą jest generowanie energii poza ciałem i uzyskiwanie rezultatów w określonych obszarach głęboko w ciele, bez uszkadzania otaczających tkanek. Wpływa ona na przyspieszenie metabolizmu, wzmocnienie krążenia krwi i limfy, poprawę odżywienia tkanek, udrożnienie zablokowanych naczyń włosowatych i rozluźnienie zrostów tkanek miękkich w stawach. Jednakże, została ona wprowadzona późno w leczeniu zapalenia pochewki ścięgna kości promieniowej spowodowanego zwężeniem wyrostka rylcowatego, a wyniki badań na jej temat są stosunkowo nieliczne. Nadal potrzebne są zakrojone na szeroką skalę badania z randomizacją i grupą kontrolną, aby dostarczyć więcej dowodów medycznych potwierdzających jej skuteczność w leczeniu zapalenia pochewki ścięgna kości promieniowej spowodowanego zwężeniem wyrostka rylcowatego.
Leczenie akupunkturą: zabieg małej akupunktury jest metodą zamkniętego uwalniania pomiędzy leczeniem chirurgicznym a leczeniem niechirurgicznym. Poprzez pogłębianie i złuszczanie miejscowych zmian zrosty zostają uwolnione, a uwięźnięcie pęczka nerwów naczyniowych zostaje skuteczniej złagodzone, a krążenie krwi w otaczających tkankach ulega poprawie dzięki łagodnej stymulacji akupunktury, zmniejszając wysięk zapalny i osiągając cel przeciwzapalny i przeciwbólowy.
Tradycyjna Medycyna Chińska: Zwężenie wyrostka rylcowatego kości promieniowej (tenosynovitis) należy do kategorii „zespołu paraliżu” w medycynie ojczystej, a choroba opiera się na niedoborze i normie. Z powodu długotrwałej aktywności stawu nadgarstkowego, nadmiernego obciążenia, skutkującego lokalnym niedoborem qi i krwi, nazywa się to niedoborem pierwotnym. Z powodu lokalnego niedoboru qi i krwi, mięśnie i żyły tracą składniki odżywcze i stają się śliskie, a z powodu uczucia wiatru, zimna i wilgoci, które pogarszają blokadę qi i przepływu krwi, obserwuje się miejscowy obrzęk, ból i ograniczenie aktywności, a akumulacja qi i krwi jest poważniejsza, a miejscowy skurcz jest poważniejszy. W związku z tym stwierdzono, że ból ruchomego stawu nadgarstka i pierwszego stawu śródręczno-paliczkowego nasila się w klinice, co jest normą. Klinicznie stwierdzono, że terapia moksą, masaż, zewnętrzne leczenie tradycyjną medycyną chińską i leczenie akupunkturą mają pewne efekty kliniczne.
Leczenie chirurgiczne: Chirurgiczne nacięcie więzadła grzbietowego nadgarstka kości promieniowej i jego ograniczona resekcja to jedna z metod leczenia zapalenia pochewek ścięgnistych wyrostka rylcowatego kości promieniowej. Jest to metoda odpowiednia dla pacjentów z nawracającym zapaleniem pochewek ścięgnistych w przebiegu zwężenia wyrostka rylcowatego kości promieniowej, które było nieskuteczne po wielokrotnych miejscowych okluzjach i innych zabiegach zachowawczych, a objawy są nasilone. Szczególnie u pacjentów z zaawansowanym zapaleniem pochewek ścięgnistych, łagodzi silny i oporny na leczenie ból.
Operacja otwarta bezpośrednia: Konwencjonalna metoda chirurgiczna polega na wykonaniu bezpośredniego nacięcia w miejscu tkliwym, odsłonięciu pierwszej przegrody mięśniowej grzbietu, przecięciu pogrubionej pochewki ścięgna i uwolnieniu pochewki ścięgna, tak aby ścięgno mogło się swobodnie w niej przesuwać. Operacja otwarta bezpośrednia jest szybka w wykonaniu, ale wiąże się z szeregiem zagrożeń chirurgicznych, takich jak infekcja, a ze względu na bezpośrednie usunięcie grzbietowej opaski podtrzymującej podczas operacji, może dojść do zwichnięcia ścięgna oraz uszkodzenia nerwu promieniowego i żyły.
Pierwsza septoliza: Ta metoda chirurgiczna nie polega na przecięciu pogrubionej pochewki ścięgna, lecz na usunięciu torbieli gangliowatej znajdującej się w pierwszej przegrodzie prostowników lub nacięciu przegrody między mięśniem odwodzicielem długim kciuka a mięśniem prostownikiem krótkim kciuka, aby uwolnić pierwszą grzbietową przegrodę prostowników. Metoda ta jest podobna do operacji otwartej, z tą różnicą, że po przecięciu opaski podtrzymującej prostownik, pochewka ścięgna zostaje uwolniona, a pochewka ścięgna zostaje usunięta, a nie poprzez nacięcie pogrubionej pochewki ścięgna. Chociaż w tej metodzie może wystąpić podwichnięcie ścięgna, chroni ona pierwszą grzbietową przegrodę prostowników i ma wyższą długoterminową skuteczność w zakresie stabilności ścięgna niż bezpośrednia resekcja pochewki ścięgna. Wadą tej metody jest przede wszystkim fakt, że pogrubiona pochewka ścięgna nie zostaje usunięta, a pogrubiona pochewka ścięgna może nadal wykazywać stan zapalny, obrzęk, a tarcie o ścięgno może prowadzić do nawrotu choroby.
Artroskopowa augmentacja dróg włóknistych: leczenie artroskopowe ma zalety mniejszego urazu, krótkiego cyklu leczenia, wysokiego bezpieczeństwa, mniejszej liczby powikłań i szybszego powrotu do zdrowia. Największą zaletą jest brak nacięcia pasa podtrzymującego prostownik i brak zwichnięcia ścięgna. Nadal jednak istnieją kontrowersje, a niektórzy badacze uważają, że zabieg artroskopowy jest kosztowny i czasochłonny, a jego zalety w porównaniu z bezpośrednim zabiegiem otwartym nie są dostatecznie oczywiste. Dlatego leczenie artroskopowe jest zazwyczaj niedostępne dla większości lekarzy i pacjentów.
Czas publikacji: 29.10.2024
