Zrost kości łódkowatej występuje w około 5-15% wszystkich ostrych złamań kości łódkowatej, a martwica kości łódkowatej występuje w około 3%. Czynniki ryzyka zrostu kości łódkowatej obejmują pominiętą lub opóźnioną diagnozę, bliższe sąsiedztwo linii złamania, przemieszczenie większe niż 1 mm i złamanie z niestabilnością nadgarstka. Jeśli nie jest leczony, zrost kostno-chrzęstny kości łódkowatej często wiąże się z pourazowym zapaleniem stawów, znanym również jako zrost kostno-chrzęstny kości łódkowatej z zapadającą się chorobą zwyrodnieniową stawów.
Przeszczep kości z płatem unaczynionym lub bez niego może być stosowany w leczeniu braku zrostu chrzęstno-kostnego kości łódkowatej. Jednak u pacjentów z martwicą bliższego bieguna kości łódkowatej wyniki przeszczepu kości bez końcówki naczyniowej są niezadowalające, a wskaźnik gojenia kości wynosi tylko 40%-67%. Natomiast wskaźnik gojenia przeszczepów kości z płatami unaczynionymi może wynosić nawet 88%-91%. Główne płaty kostne unaczynione w praktyce klinicznej obejmują płat kości promieniowej dystalnej zakończony 1,2-ICSRA, przeszczep kostny + implant pęczka naczyniowego, płat kości promieniowej dłoniowej, wolny płat kości biodrowej z końcówką unaczynioną oraz płat kości kłykcia udowego przyśrodkowego (MFC VBG) itp. Wyniki przeszczepu kości z końcówką unaczynioną są zadowalające. Wykazano, że wolny płat MFC VBG jest skuteczny w leczeniu złamań kości łódkowatej z zapadnięciem kości śródręcza, a płat MFC VBG wykorzystuje gałąź stawową zstępującej tętnicy kolanowej jako główną gałąź troficzną. W porównaniu z innymi płatami płat MFC VBG zapewnia wystarczające wsparcie strukturalne, aby przywrócić normalny kształt kości łódkowatej, szczególnie w przypadku osteochondrozy złamania kości łódkowatej z wygiętym do tyłu odkształceniem (Rysunek 1). W leczeniu martwicy chrzęstno-kostnej kości łódkowatej z postępującym zapadnięciem kości nadgarstka płat dystalny kości promieniowej zakończony 1,2-ICSRA ma wskaźnik gojenia kości wynoszący tylko 40%, podczas gdy płat MFC VBG ma wskaźnik gojenia kości wynoszący 100%.
Rycina 1. Złamanie kości łódkowatej z deformacją wygiętą do tyłu. Tomografia komputerowa pokazuje blok złamania między kośćmi łódkowatymi pod kątem około 90°.
Przygotowanie przedoperacyjne
Po badaniu fizykalnym dotkniętego nadgarstka należy wykonać badania obrazowe w celu oceny stopnia zapadnięcia nadgarstka. Zwykłe zdjęcia rentgenowskie są przydatne do potwierdzenia lokalizacji złamania, stopnia przemieszczenia oraz obecności resorpcji lub stwardnienia złamanego końca. Tylne obrazy przednie służą do oceny zapadnięcia nadgarstka, niestabilności grzbietowej nadgarstka (DISI) przy użyciu zmodyfikowanego stosunku wysokości nadgarstka (wysokość/szerokość) ≤1,52 lub promieniowego kąta księżycowatego większego niż 15°. MRI lub TK mogą pomóc w zdiagnozowaniu nieprawidłowego ustawienia kości łódkowatej lub martwicy kości. Boczne zdjęcia rentgenowskie lub skośna strzałkowa TK kości łódkowatej z kątem łódkowatym >45° sugerują skrócenie kości łódkowatej, co jest znane jako „deformacja wygięta do tyłu”. Niski sygnał MRI T1, T2 sugeruje martwicę kości łódkowatej, ale MRI nie ma oczywistego znaczenia w określaniu gojenia się złamania.
Wskazania i przeciwwskazania:
Niezrost chrzęstno-kostny kości łódkowatej z wygięciem do tyłu i DISI; MRI pokazuje martwicę niedokrwienną kości łódkowatej, poluzowanie opaski uciskowej w trakcie operacji i obserwację złamania; złamany koniec kości łódkowatej jest nadal białą, sklerotyczną kością; niepowodzenie początkowego przeszczepu kości klinowej lub wewnętrznego zespolenia śrubowego wymaga dużego strukturalnego przeszczepu kości VGB (>1 cm3). przedoperacyjne lub śródoperacyjne ustalenia choroby zwyrodnieniowej stawu nadgarstkowego promieniowego; jeśli wystąpił znaczny zrost łódkowaty z zapadającą się chorobą zwyrodnieniową, wówczas może być konieczne odnerwienie nadgarstka, osteotomia kości łódkowatej, czworokątne usztywnienie, osteotomia bliższej części nadgarstka, całkowite usztywnienie nadgarstka itp.; zrost łódkowaty, martwica bliższa, ale z prawidłową morfologią kości łódkowatej (np. nieprzemieszczone złamanie kości łódkowatej ze słabym ukrwieniem bieguna bliższego); skrócenie zrostu kości łódkowatej bez martwicy kości. (1,2-ICSRA można stosować jako substytut płata dystalnego kości promieniowej).
Anatomia stosowana
MFC VBG jest zaopatrywany przez szereg małych międzykostnych naczyń trofoblastycznych (średnio 30, 20-50), przy czym najobficiej ukrwiony obszar znajduje się tylno-dolnie od kłykcia przyśrodkowego kości udowej (średnio 6,4), a następnie przednio-górnie (średnio 4,9) (Ryc. 2). Te naczynia trofoblastyczne były zaopatrywane głównie przez tętnicę kolankową zstępującą (DGA) i/lub tętnicę kolankową przyśrodkową górną (SMGA), która jest odgałęzieniem tętnicy udowej powierzchownej, która również daje początek gałęziom nerwu stawowego, mięśniowo-skórnego i/lub nerwu odpiszczelowego. DGA pochodzi z powierzchownej tętnicy udowej proksymalnie do wyniosłości przyśrodkowej kostki przyśrodkowej lub w odległości 13,7 cm proksymalnie do powierzchni stawowej (10,5-17,5 cm), a stabilność rozgałęzienia wynosiła 89% w okazach zwłok (Rysunek 3). DGA pochodzi z powierzchownej tętnicy udowej w odległości 13,7 cm (10,5 cm-17,5 cm) proksymalnie do szczeliny kostki przyśrodkowej lub proksymalnie do powierzchni stawowej, przy czym okaz zwłok wykazuje 100% stabilność rozgałęzienia i średnicę około 0,78 mm. Dlatego też dopuszczalne jest zarówno DGA, jak i SMGA, chociaż pierwsze jest bardziej odpowiednie dla kości piszczelowych ze względu na długość i średnicę naczynia.
Ryc. 2. Czterokwadrantowy rozkład naczyń trofoblastu MFC wzdłuż linii poziomej pomiędzy mięśniem półścięgnistym a więzadłem pobocznym przyśrodkowym A, linia krętarza większego B, linia górnego bieguna rzepki C, linia łąkotki przedniej D.
Rycina 3. Anatomia naczyń MFC: (A) Gałęzie pozakostne i anatomia naczyń trofoblastycznych MFC, (B) Odległość początków naczyń od linii stawu
Dostęp chirurgiczny
Pacjenta umieszcza się w znieczuleniu ogólnym w pozycji leżącej na plecach, a chorą kończynę umieszcza się na stole chirurgicznym ręki. Zazwyczaj płat kostny dawcy pobiera się z ipsilateralnego przyśrodkowego kłykcia kości udowej, aby pacjent mógł poruszać się o kulach po operacji. Można również wybrać przeciwległe kolano, jeśli istnieje historia wcześniejszego urazu lub operacji po tej samej stronie kolana. Kolano jest zgięte, a biodro obrócone na zewnątrz, a opaski uciskowe są zakładane zarówno na kończyny górne, jak i dolne. Dojście chirurgiczne było rozszerzonym podejściem Russe'a, z nacięciem zaczynającym się 8 cm proksymalnie od poprzecznego kanału nadgarstka i rozciągającym się dystalnie od promieniowej krawędzi ścięgna mięśnia zginacza promieniowego nadgarstka, a następnie zaginającym się w poprzecznym kanale nadgarstka w kierunku podstawy kciuka, kończącym się na poziomie krętarza większego. Pochewkę ścięgna mięśnia promieniowego najdłuższego nacina się i ścięgno wyciąga łokciowo, a kość łódkowata odsłania się przez ostre rozcięcie wzdłuż więzadeł główki kości promieniowej księżycowatej i kości promieniowej łódkowatej, z ostrożnym rozdzieleniem obwodowych tkanek miękkich kości łódkowatej, aby umożliwić dalsze odsłonięcie kości łódkowatej (Rysunek 4). Potwierdź obszar braku zrostu, jakość chrząstki stawowej i stopień niedokrwienia kości łódkowatej. Po poluzowaniu opaski uciskowej obserwuj biegun bliższy kości łódkowatej pod kątem punktowego krwawienia, aby ustalić, czy występuje martwica niedokrwienna. Jeśli martwica kości łódkowatej nie jest związana z zapaleniem stawów nadgarstka promieniowego lub międzynadgarstkowego, można zastosować MFC VGB.
Rycina 4. Dostęp chirurgiczny od strony kości łódkowatej: (A) Nacięcie rozpoczyna się 8 cm proksymalnie od kanału poprzecznego nadgarstka i rozciąga krawędź promieniową ścięgna mięśnia zginacza promieniowego nadgarstka do dalszej części nacięcia, która jest złożona w kierunku podstawy kciuka w kanale poprzecznym nadgarstka. (B) Pochewkę ścięgna mięśnia najdłuższego promienia nacina się, a ścięgno wyciąga łokciowo, a kość łódkowatą odsłania się przez ostre rozcięcie wzdłuż więzadeł głowy kości łódkowatej promieniowej i księżycowatej promieniowej. (C) Zidentyfikuj obszar przerwania ciągłości kostnej kości łódkowatej.
Nacięcie o długości 15-20 cm wykonuje się proksymalnie do linii stawu kolanowego wzdłuż tylnej granicy mięśnia udowego przyśrodkowego, a mięsień odciąga się ku przodowi, aby odsłonić dopływ krwi do MFC (ryc. 5). Dopływ krwi do MFC jest zazwyczaj dostarczany przez gałęzie stawowe DGA i SMGA, zwykle biorąc większą gałąź stawową DGA i odpowiadającą jej towarzyszącą żyłę. Szypułę naczyniową uwalnia się proksymalnie, dbając o ochronę okostnej i naczyń trofoblastycznych na powierzchni kostnej.
Rycina 5. Dostęp chirurgiczny do MFC: (A) Nacięcie o długości 15-20 cm wykonuje się proksymalnie wzdłuż tylnej granicy mięśnia udowego przyśrodkowego od linii stawu kolanowego. (B) Mięsień odciąga się ku przodowi, aby odsłonić dopływ krwi do MFC.
Przygotowanie kości łódkowatej
Deformację kości łódkowatej DISI należy skorygować, a obszar przeszczepu kostnego osteochondralnego przygotować przed implantacją, zginając nadgarstek pod fluoroskopią, aby przywrócić normalny kąt promieniowo-księżycowaty (Rysunek 6). 0,0625-stopowy (około 1,5 mm) kołek Kirschnera jest wiercony przezskórnie od grzbietowej do śródręcznej kości, aby unieruchomić staw promieniowo-księżycowaty, a szczelina kości łódkowatej zostaje odsłonięta po wyprostowaniu nadgarstka. Przestrzeń złamania została oczyszczona z tkanki miękkiej i dodatkowo podparta rozpórką płytkową. Mała piła posuwisto-zwrotna jest używana do spłaszczenia kości i upewnienia się, że płat implantu przypomina bardziej prostokątną strukturę niż klin, co wymaga, aby szczelina kości łódkowatej była obsługiwana szerszą szczeliną po stronie dłoniowej niż po stronie grzbietowej. Po otwarciu szczeliny dokonuje się pomiaru ubytku w trzech wymiarach, aby określić rozmiar przeszczepu kostnego, który zazwyczaj wynosi 10–12 mm długości ze wszystkich stron przeszczepu.
Rycina 6. Korekcja wygiętej do tyłu deformacji kości łódkowatej z fluoroskopowym zgięciem nadgarstka w celu przywrócenia prawidłowego ustawienia promieniowo-księżycowatego. 0,0625-stopowy (około 1,5-mm) kołek Kirschnera jest wiercony przezskórnie od grzbietowej do śródręcza w celu unieruchomienia stawu promieniowo-księżycowatego, odsłaniając lukę w zroście kości łódkowatej i przywracając normalną wysokość kości łódkowatej po wyprostowaniu nadgarstka, przy czym rozmiar luki przewiduje rozmiar płata, który będzie musiał zostać przechwycony.
Osteotomia
Obszar unaczyniony kłykcia przyśrodkowego kości udowej jest wybierany jako obszar ekstrakcji kości, a obszar ekstrakcji kości jest odpowiednio oznaczony. Należy uważać, aby nie uszkodzić więzadła pobocznego przyśrodkowego. Okostna jest nacinana, a prostokątny płat kostny o odpowiednim rozmiarze dla pożądanego płata jest wycinany piłą posuwisto-zwrotną, z drugim blokiem kostnym ciętym pod kątem 45° wzdłuż jednej strony, aby zapewnić integralność płata (ryc. 7). 7). Należy uważać, aby nie oddzielić okostnej, kości korowej i kości gąbczastej płata. Należy zwolnić opaskę uciskową kończyny dolnej, aby obserwować przepływ krwi przez płat, a szypułę naczyniową należy uwolnić proksymalnie na co najmniej 6 cm, aby umożliwić późniejszą anastomozę naczyniową. W razie potrzeby niewielką ilość kości gąbczastej można kontynuować w obrębie kłykcia kości udowej. Ubytek kłykcia kości udowej wypełnia się przeszczepem kostnym, a nacięcie drenuje się i zamyka warstwowo.
Rycina 7. Usuwanie płata kostnego MFC. (A) Zaznacza się obszar osteotomii wystarczający do wypełnienia przestrzeni łódkowatej, nacina się okostną i wycina się prostokątny płat kostny o odpowiednim rozmiarze dla pożądanego płata za pomocą piły posuwisto-zwrotnej. (B) Drugi kawałek kości odcina się wzdłuż jednej strony pod kątem 45°, aby zapewnić integralność płata.
Implantacja i mocowanie płata
Płat kostny przycina się do odpowiedniego kształtu, uważając, aby nie ściskać szypuły naczyniowej ani nie zdzierać okostnej. Płat jest delikatnie wszczepiany w obszar ubytku kości łódkowatej, unikając opukiwania, i mocowany pustymi śrubami łódkowatymi. Zadbano o to, aby brzeg dłoniowy wszczepionego bloku kostnego był równy brzegowi dłoniowemu kości łódkowatej lub aby był lekko wciśnięty, aby uniknąć ucisku. Wykonano fluoroskopię w celu potwierdzenia morfologii kości łódkowatej, linii siły i położenia śruby. Zespolić tętnicę płata naczyniowego z tętnicą promieniową koniec do boku, a czubek żylny z towarzyszącą tętnicy promieniowej koniec do końca (Rysunek 8). Torebka stawowa jest naprawiana, ale omija się szypułę naczyniową.
Rycina 8. Implantacja płata kostnego, fiksacja i zespolenie naczyniowe. Płat kostny jest delikatnie implantowany w obszarze ubytku kości łódkowatej i mocowany za pomocą pustych śrub łódkowatych lub szpilek Kirschnera. Należy zadbać o to, aby brzeg śródręcza wszczepionego bloku kostnego był na równi z brzegiem śródręcza kości łódkowatej lub lekko wciśnięty, aby uniknąć ucisku. Zespolenie tętnicy płata naczyniowego z tętnicą promieniową wykonano koniec do końca, a czubek żyły z towarzyszącą tętnicy promieniowej żyłą wykonano koniec do końca.
Rehabilitacja pooperacyjna
Aspiryna doustna 325 mg na dobę (przez 1 miesiąc), dopuszczalne jest obciążanie kończyny po operacji, hamowanie kolanem może zmniejszyć dyskomfort pacjenta, w zależności od jego zdolności do poruszania się we właściwym czasie. Przeciwstronne wsparcie pojedynczej kuli może zmniejszyć ból, ale długotrwałe wsparcie kul nie jest konieczne. Szwy usunięto 2 tygodnie po operacji, a gips Muenster lub długi gips na kciuk utrzymywano na miejscu przez 3 tygodnie. Następnie gips na krótki gips na kciuk jest stosowany do czasu wygojenia złamania. Zdjęcia rentgenowskie wykonuje się w odstępach 3-6 tygodni, a gojenie złamania potwierdza się za pomocą tomografii komputerowej. Następnie należy stopniowo rozpocząć czynne i bierne zginanie i prostowanie, a intensywność i częstotliwość ćwiczeń należy stopniowo zwiększać.
Główne komplikacje
Główne powikłania stawu kolanowego obejmują ból kolana lub uszkodzenie nerwu. Ból kolana występował głównie w ciągu 6 tygodni po operacji, a nie stwierdzono utraty czucia ani bolesnego nerwiaka z powodu uszkodzenia nerwu udowo-piszczelowego. Główne powikłania nadgarstka obejmowały oporny na leczenie brak zrostu kostnego, ból, sztywność stawu, osłabienie, postępującą chorobę zwyrodnieniową stawów nadgarstka promieniowego lub kości międzynadgarstkowych, a także zgłaszano ryzyko kostnienia heterotopowego okostnej.
Bezpłatny przeszczep unaczynionej kości kłykcia przyśrodkowego kości udowej w przypadku nieprawidłowych zrostów kości łódeczkowatej z martwicą jałową bieguna bliższego i zapadnięciem nadgarstka
Czas publikacji: 28-05-2024
