Wadliwy zrost trzeszczkowy występuje w około 5-15% wszystkich ostrych złamań kości trzeszczkowej, a martwica trzeszczkowa występuje u około 3%. Czynniki ryzyka nieprawidłowego zrostu trzeszczki obejmują nierozpoznanie lub opóźnienie w rozpoznaniu, proksymalną bliskość linii złamania, przemieszczenie większe niż 1 mm oraz złamanie z niestabilnością nadgarstka. Nieleczony brak zrostu trzeszczkowo-chrzęstnego często wiąże się z urazowym zapaleniem stawów, znanym również jako brak zrostu trzeszczkowo-chrzęstnego z zapadającą się chorobą zwyrodnieniową stawów.
W leczeniu braku zrostu trzeszczkowo-chrzęstnego można zastosować przeszczep kości z płatem unaczynionym lub bez niego. Natomiast u pacjentów z martwicą bieguna bliższego kości łódeczkowej wyniki przeszczepu kości bez końcówki naczyniowej są niezadowalające, a wskaźnik gojenia kości wynosi jedynie 40%-67%. Natomiast tempo gojenia przeszczepów kostnych z unaczynionymi płatami może wynosić nawet 88–91%. Do głównych unaczynionych płatów kostnych w praktyce klinicznej zalicza się płat dystalny kości promieniowej z końcówką 1,2-ICSRA, przeszczep kości + implant pęczka naczyniowego, płat dłoniowo-promieniowy, wolny płat kości biodrowej z unaczynioną końcówką oraz płat kości kłykciowej przyśrodkowej kości udowej (MFC VBG). itp. Wyniki przeszczepu kości z unaczynioną końcówką są zadowalające. Wykazano, że wolny MFC VBG jest skuteczny w leczeniu złamań łódeczki z zapadnięciem śródręcza, natomiast MFC VBG wykorzystuje gałąź stawową zstępującej tętnicy kolanowej jako główną gałąź troficzną. W porównaniu z innymi płatami, MFC VBG zapewnia wystarczające wsparcie strukturalne, aby przywrócić prawidłowy kształt kości trzeszczkowej, szczególnie w przypadku osteochondrozy złamania łódeczki z deformacją wygiętego grzbietu (ryc. 1). Donoszono, że w leczeniu martwicy kości trzeszczkowo-chrzęstnej z postępującym zapadnięciem się nadgarstka, tempo gojenia się kości kości promieniowej zakończonej 1,2-ICSRA kończy się na poziomie 40%, podczas gdy w przypadku MFC VBG szybkość gojenia kości wynosi 100%.
Rycina 1. Złamanie kości trzeszczkowej ze zniekształceniem „wygiętym do tyłu”. W tomografii komputerowej widać blok złamania pomiędzy kośćmi trzeszczkowymi pod kątem około 90°.
Przygotowanie przedoperacyjne
Po badaniu przedmiotowym zajętego nadgarstka należy wykonać badania obrazowe w celu oceny stopnia zapadnięcia się nadgarstka. Zwykłe zdjęcia rentgenowskie są przydatne do potwierdzenia lokalizacji złamania, stopnia przemieszczenia oraz obecności resorpcji lub stwardnienia złamanego końca. Obrazy tylnej części przedniej służą do oceny zapadnięcia się nadgarstka, niestabilności grzbietowej nadgarstka (DISI) przy użyciu zmodyfikowanego stosunku wysokości nadgarstka (wysokość do szerokości) wynoszącego ≤1,52 lub promieniowego kąta księżycowego większego niż 15°. MRI lub CT mogą pomóc w zdiagnozowaniu nieprawidłowego ustawienia kości trzeszczkowej lub martwicy kości. Boczne zdjęcia rentgenowskie lub ukośna strzałkowa tomografia komputerowa kości łódeczkowej z kątem trzeszczki > 45° sugerują skrócenie kości trzeszczkowej, co jest znane jako „deformacja wygiętego grzbietu”. Niski sygnał w rezonansie magnetycznym MRI T1, T2 sugeruje martwicę kości trzeszczkowej, ale badanie MRI wykazało nie ma oczywistego znaczenia w określeniu gojenia złamania.
Wskazania i przeciwwskazania:
Brak zrostu trzeszczkowo-chrzęstnego z deformacją wygiętego grzbietu i DISI; MRI wykazuje martwicę niedokrwienną kości łódeczkowej, śródoperacyjne poluzowanie opaski uciskowej i obserwację złamania, złamany koniec kości trzeszczkowej to nadal kość biała sklerotyczna; niepowodzenie początkowego klinowego przeszczepu kości lub wewnętrznej stabilizacji śrubowej wymaga dużego strukturalnego przeszczepu kości VGB (>1 cm3). przedoperacyjne lub śródoperacyjne rozpoznanie choroby zwyrodnieniowej stawu promieniowego nadgarstka; jeśli doszło do znacznego nieprawidłowego zrostu łódeczki z zapadającą chorobą zwyrodnieniową stawów, może być konieczne odnerwienie nadgarstka, osteotomia łódeczki, zespolenie czworokątne, osteotomia bliższej części nadgarstka, całkowite zespolenie nadgarstka itp.; nieprawidłowy zrost trzeszczki, martwica bliższego końca, ale z prawidłową morfologią kości trzeszczkowej (np. złamanie trzeszczki bez przemieszczenia ze słabym dopływem krwi do bieguna bliższego); skrócenie nieprawidłowego zrostu łódeczkowego bez martwicy kości. (1,2-ICSRA może być stosowany jako substytut płata dystalnego promienia).
Anatomia stosowana
MFC VBG jest zaopatrywana przez wiele małych międzykostnych naczyń trofoblastycznych (średnia 30, 20-50), przy czym najobficiej ukrwienie znajduje się od tyłu, poniżej kłykcia przyśrodkowego kości udowej (średnia 6,4), a następnie od góry do przodu (średnia 4,9) ( Ryc. 2). Te naczynia trofoblastyczne są zaopatrywane głównie przez zstępującą tętnicę kolankową (DGA) i/lub tętnicę kolankowatą przyśrodkową górną (SMGA), która jest odgałęzieniem tętnicy udowej powierzchownej, z której odchodzą również gałęzie nerwów stawowych, mięśniowo-skórnych i/lub odpiszczelowych. . DGA rozpoczynało się od powierzchniowej tętnicy udowej proksymalnie do przyśrodkowego wzniesienia kostki przyśrodkowej lub w odległości 13,7 cm proksymalnie od powierzchni stawowej (10,5-17,5 cm), a stabilność rozgałęzień w próbkach pobranych ze zwłok wynosiła 89%. (Rysunek 3). DGA pochodzi z powierzchniowej tętnicy udowej w odległości 13,7 cm (10,5–17,5 cm) proksymalnie od szczeliny kostki przyśrodkowej lub proksymalnie od powierzchni stawowej, przy czym próbka ze zwłok wykazuje 100% stabilność rozgałęzień i średnicę około 0,78 mm. Dlatego akceptowalna jest DGA lub SMGA, chociaż ta pierwsza jest bardziej odpowiednia w przypadku kości piszczelowych ze względu na długość i średnicę naczynia.
Ryc. 2. Czterokwadrantowe rozmieszczenie naczyń trofoblastu MFC wzdłuż linii poziomej pomiędzy mięśniem półścięgnistym a więzadłem pobocznym przyśrodkowym A, linii krętarza większego B, linii bieguna górnego rzepki C, linii łąkotki przedniej D.
Rycina 3. Anatomia naczyń MFC: (A) Gałęzie pozakostne i anatomia naczyń trofoblastycznych MFC, (B) Odległość początku naczyń od linii stawowej
Dostęp chirurgiczny
Pacjent ułożony jest w znieczuleniu ogólnym w pozycji leżącej na plecach, z chorą kończyną umieszczoną na stole do chirurgii ręki. Zwykle płatek kostny dawcy pobiera się z kłykcia przyśrodkowego kości udowej po tej samej stronie, aby pacjent po operacji mógł poruszać się o kulach. Kolano po przeciwnej stronie można również wybrać, jeśli po tej samej stronie kolana przebyto wcześniej uraz lub operację. Kolano jest zgięte, biodro skręcone na zewnątrz, a na kończyny górne i dolne zakłada się opaski uciskowe. Dostęp chirurgiczny polegał na rozszerzonym dostępie Russe’a, z nacięciem rozpoczynającym się 8 cm proksymalnie od poprzecznego kanału nadgarstka i kończącym się dystalnie od promieniowej krawędzi ścięgna zginacza promieniowego nadgarstka, a następnie zaginającym się w poprzecznym kanale nadgarstka w kierunku podstawy kciuka , kończąc na poziomie krętarza większego. Nacina się pochewę ścięgna mięśnia najdłuższego promieniowego, ścięgno rozciąga się w kierunku łokciowym, a kość trzeszczkowa zostaje odsłonięta poprzez ostre rozcięcie wzdłuż więzadeł promieniowych księżycowatych i promieniowych głowy łódkowatej, przy ostrożnym oddzieleniu obwodowych tkanek miękkich kości łódkowatej, aby umożliwić dalsze odsłonięcie kości trzeszczkowej (ryc. 4). Należy potwierdzić obszar braku zrostu, jakość chrząstki stawowej oraz stopień niedokrwienia kości łódkowatej. Po poluzowaniu opaski należy obserwować proksymalny biegun kości trzeszczkowej pod kątem punktowego krwawienia, aby określić, czy występuje martwica niedokrwienna. Jeśli martwica łódeczki nie jest związana z promieniowym zapaleniem stawów nadgarstkowych lub międzynadgarstkowych, można zastosować MFC VGB.
Rycina 4. Dostęp chirurgiczny do łódeczki: (A) Nacięcie rozpoczyna się 8 cm proksymalnie od poprzecznego kanału nadgarstka i rozciąga się od promieniowej krawędzi ścięgna zginacza promieniowego nadgarstka do dystalnej części nacięcia, która jest zagięta w kierunku nasady kciuka w poprzecznym kanale nadgarstka. (B) Nacina się pochewę ścięgna mięśnia najdłuższego promieniowego i rozciąga ścięgno w kierunku łokciowym, a kość trzeszczkowa zostaje odsłonięta poprzez ostre rozcięcie wzdłuż więzadeł promieniowych księżycowatych i promieniowych głowy łódkowatej. (C) Zidentyfikować obszar nieciągłości kości łódeczkowej.
Wykonuje się nacięcie o długości 15–20 cm proksymalnie do linii stawu kolanowego, wzdłuż tylnego brzegu mięśnia przyśrodkowego kości udowej, a następnie mięsień cofa się do przodu, aby odsłonić dopływ krwi do MFC (ryc. 5). Dopływ krwi do MFC jest na ogół dostarczany przez gałęzie stawowe DGA i SMGA, zwykle zajmując większą gałąź stawową DGA i odpowiadającą jej żyłę towarzyszącą. Szypułkę naczyniową uwalnia się proksymalnie, dbając o ochronę okostnej i naczyń trofoblastycznych na powierzchni kości.
Rycina 5. Dostęp chirurgiczny do MFC: (A) Wykonuje się nacięcie o długości 15-20 cm proksymalnie wzdłuż tylnego brzegu mięśnia przyśrodkowego kości udowej od linii stawu kolanowego. (B) Mięsień jest cofany do przodu, aby odsłonić dopływ krwi MFC.
Przygotowanie kości łódkowatej
Należy skorygować deformację trzeszczkową DISI i przygotować obszar kostno-chrzęstnego przeszczepu kostnego przed implantacją poprzez zgięcie nadgarstka pod kontrolą fluoroskopii w celu przywrócenia normalnego promieniowego kąta księżycowego (ryc. 6). Przezskórnie od strony grzbietowej do śródręcza nawierca się szpilkę Kirschnera o długości 0,0625 stopy (około 1,5 mm) w celu unieruchomienia stawu promieniowego księżycowatego, po czym po wyprostowaniu nadgarstka zostaje odsłonięta szczelina łódeczkowa. Przestrzeń złamania oczyszczono z tkanki miękkiej i dodatkowo podparto rozpórką płytkową. Do spłaszczenia kości używa się małej piły szablastej, dzięki czemu płat implantu przypomina bardziej strukturę prostokątną niż klin, co wymaga, aby szczelina łódkowata była traktowana z szerszą szczeliną po stronie dłoniowej niż po stronie grzbietowej. Po otwarciu szczeliny dokonuje się pomiaru ubytku w trzech wymiarach w celu określenia rozległości przeszczepu kostnego, który zwykle ma długość 10-12 mm ze wszystkich stron przeszczepu.
Rycina 6. Korekta zniekształcenia trzeszczki wygiętej do tyłu z fluoroskopowym zgięciem nadgarstka w celu przywrócenia prawidłowego ustawienia promieniowo-księżycowego. Szpilkę Kirschnera o długości 0,0625 stopy (około 1,5 mm) nawierca się przezskórnie od części grzbietowej do śródręcza w celu unieruchomienia stawu promieniowego księżycowatego, odsłaniając szczelinę łódeczkową i przywracając normalną wysokość kości trzeszczkowej po wyprostowaniu nadgarstka, o wielkości szczelina przewidująca rozmiar klapy, która będzie musiała zostać przechwycona.
Osteotomia
Jako obszar ekstrakcji kości wybiera się unaczynioną okolicę kłykcia przyśrodkowego kości udowej i odpowiednio zaznacza się obszar ekstrakcji kości. Uważaj, aby nie uszkodzić więzadła pobocznego przyśrodkowego. Nacina się okostną i za pomocą piły szablastej wycina się prostokątny płat kostny o odpowiedniej wielkości dla pożądanego płata, z drugim blokiem kostnym wycinanym z jednej strony pod kątem 45°, aby zapewnić integralność płata (ryc. 7). 7). Należy zachować ostrożność, aby nie oddzielić okostnej, kości korowej i kości gąbczastej płata. Należy zdjąć opaskę uciskową kończyny dolnej, aby obserwować przepływ krwi przez płatek, a szypułkę naczyniową należy uwolnić proksymalnie na co najmniej 6 cm, aby umożliwić późniejsze zespolenie naczyń. Jeśli to konieczne, można kontynuować niewielką ilość kości gąbczastej w obrębie kłykcia kości udowej. Ubytek kłykcia kości udowej wypełnia się substytutem przeszczepu kostnego, a nacięcie jest osuszane i zamykane warstwa po warstwie.
Rycina 7. Usunięcie płata kostnego MFC. (A) Zaznacza się obszar osteotomii wystarczający do wypełnienia przestrzeni łódeczkowej, nacina okostną i piłą szablastą wycina prostokątny płat kostny o wymiarach odpowiednich dla żądanego płata. (B) Drugi kawałek kości przecięto wzdłuż jednej strony pod kątem 45°, aby zapewnić integralność płata.
Implantacja i mocowanie płatka
Płat kostny przycina się do odpowiedniego kształtu, uważając, aby nie uciskać szypuły naczyniowej ani nie zdzierać okostnej. Płat jest delikatnie wszczepiany w obszar ubytku kości trzeszczkowej, unikając opukiwania, i mocowany za pomocą wydrążonych śrub trzeszczkowych. Zadbano o to, aby brzeg dłoniowy wszczepionego bloku kostnego znajdował się na równi z brzegiem dłoniowym kości trzeszczkowej lub był lekko wciśnięty, aby uniknąć uderzenia. Przeprowadzono fluoroskopię w celu potwierdzenia morfologii kości łódkowatej, linii siły i położenia śruby. Zespolić tętnicę płata naczyniowego z tętnicą promieniową koniec do boku, a końcówkę żylną z żyłą towarzyszącą tętnicy promieniowej koniec do końca (ryc. 8). Torebka stawowa zostaje naprawiona, ale unika się szypułki naczyniowej.
Rycina 8. Implantacja płata kostnego, zespolenie i zespolenie naczyniowe. Płat kostny delikatnie wszczepia się w okolicę ubytku kości trzeszczkowej i mocuje za pomocą pustych wkrętów trzeszczkowych lub szpilek Kirschnera. Należy zwrócić uwagę, aby brzeg śródręcza wszczepionego bloku kostnego znajdował się na równi z brzegiem śródręcza kości trzeszczkowej lub był lekko wciśnięty, aby uniknąć kolizji. Zespolenie tętnicy płata naczyniowego z tętnicą promieniową wykonano koniec do końca, a koniec żyły z żyłą towarzyszącą tętnicy promieniowej koniec do końca.
Rehabilitacja pooperacyjna
Aspiryna doustnie 325 mg dziennie (przez 1 miesiąc), pooperacyjne dopuszczalne jest obciążanie chorej kończyny, hamowanie kolanem może zmniejszyć dyskomfort pacjenta, w zależności od jego zdolności do poruszania się we właściwym czasie. Kontrastronne wsparcie pojedynczą kulą może zmniejszyć ból, ale długotrwałe podparcie kul nie jest konieczne. Szwy usunięto 2 tygodnie po operacji, a gips Muenster lub długiego ramienia do kciuka pozostawiono na miejscu przez 3 tygodnie. Następnie stosuje się gips z krótkiego ramienia do kciuka, aż do zagojenia złamania. Zdjęcia RTG wykonuje się co 3-6 tygodni, a gojenie złamania potwierdza się tomografią komputerową. Następnie należy stopniowo rozpoczynać aktywne i bierne ćwiczenia zginania i prostowania oraz stopniowo zwiększać intensywność i częstotliwość ćwiczeń.
Poważne komplikacje
Do głównych powikłań stawu kolanowego zalicza się ból kolana lub uszkodzenie nerwu. Ból kolana występował głównie w ciągu 6 tygodni po operacji i nie stwierdzono utraty czucia ani bolesnego nerwiaka spowodowanego uszkodzeniem nerwu odpiszczelowego. Do głównych powikłań nadgarstka zaliczał się oporny na leczenie brak zrostu kości, ból, sztywność stawów, osłabienie, postępująca choroba zwyrodnieniowa stawów promieniowego nadgarstka lub kości międzynadgarstkowych, a także zgłaszano ryzyko heterotopowego kostnienia okostnowej.
Bezpłatny przeszczep unaczynionej kości przyśrodkowej kłykcia kości udowej w celu leczenia braku zrostu łódeczkowatego z jałową martwicą bieguna bliższego i zapadnięciem nadgarstka
Czas publikacji: 28 maja 2024 r
