W ciągu ostatnich kilku dekad częstość występowania złamań bliższej kości ramiennej (PHF) wzrosła o ponad 28%, a odsetek operacji chirurgicznych wzrósł o ponad 10% u pacjentów w wieku 65 lat i starszych. Oczywiście, zmniejszona gęstość kości i zwiększona liczba upadków są głównymi czynnikami ryzyka w rosnącej populacji osób starszych. Chociaż dostępne są różne metody leczenia chirurgicznego w celu leczenia przemieszczonych lub niestabilnych PHF, nie ma konsensusu co do najlepszego podejścia chirurgicznego dla osób starszych. Opracowanie płytek do stabilizacji kąta umożliwiło leczenie chirurgiczne PHF, należy jednak wziąć pod uwagę wysoki odsetek powikłań, sięgający 40%. Najczęściej zgłaszane to zapadnięcie przywodzenia z przemieszczeniem śruby i martwica jałowa (AVN) głowy kości ramiennej.
Anatomiczne nastawienie złamania, przywrócenie momentu ramiennego i dokładne podskórne zamocowanie śruby może zmniejszyć tego typu powikłania. Mocowanie śrubowe jest często trudne do osiągnięcia ze względu na gorszą jakość kości bliższej kości ramiennej spowodowaną osteoporozą. Aby rozwiązać ten problem, nowym podejściem poprawiającym siłę mocowania implantu jest wzmocnienie połączenia kość-śruba w przypadku kości o słabej jakości poprzez nałożenie cementu kostnego z polimetakrylanu metylu (PMMA) wokół końcówki śruby.
Celem niniejszego badania była ocena i analiza wyników radiograficznych PHF leczonych kątowymi płytkami stabilizacyjnymi i dodatkową augmentacją końcówki śruby u pacjentów w wieku powyżej 60 lat.
Ⅰ.Materiał i metoda
Łącznie u 49 pacjentów wykonano platerowanie stabilizatorem kąta i dodatkową augmentację cementem śrubami do PHF, a do badania włączono 24 pacjentów na podstawie kryteriów włączenia i wyłączenia.
Wszystkie 24 PHF sklasyfikowano przy użyciu systemu klasyfikacji HGLS wprowadzonego przez Sukthankara i Hertela na podstawie przedoperacyjnych tomografii komputerowej. Oceniano zdjęcia rentgenowskie przedoperacyjne i zwykłe zdjęcia rentgenowskie pooperacyjne. Uznano, że odpowiednią anatomiczną redukcję złamania osiągnięto, gdy guzowatość głowy kości ramiennej została ponownie zredukowana i wykazywała szczelinę lub przemieszczenie mniejsze niż 5 mm. Deformację przywodzenia definiowano jako nachylenie głowy kości ramiennej względem trzonu kości ramiennej o mniej niż 125°, a deformację koślawą definiowano jako większe niż 145°.
Pierwotną penetrację śruby zdefiniowano jako penetrację końcówki śruby przez granicę kory szpikowej głowy kości ramiennej. Przemieszczenie złamania wtórnego definiowano jako przemieszczenie zmienionej guzowatości o więcej niż 5 mm i/lub zmianę kąta nachylenia odłamu głowy o więcej niż 15° na radiogramie kontrolnym w porównaniu ze zdjęciem śródoperacyjnym.
Wszystkie operacje przeprowadzono z dostępu mięśnia naramiennego większego. Nastawienie złamania i ustawienie płytki wykonano w sposób standardowy. W technice augmentacji śrubowo-cementowej do augmentacji końcówki śruby używano 0,5 ml cementu.
Unieruchomienie wykonano pooperacyjnie w specjalnie wykonanym temblaku na ramię przez 3 tygodnie. Wczesny pasywny i wspomagany aktywny ruch z modulacją bólu rozpoczęto 2 dni po operacji, aby osiągnąć pełny zakres ruchu (ROM).
Ⅱ.Konsekwencja.
Wyniki: Do badania włączono dwudziestu czterech pacjentów, a mediana wieku wynosiła 77,5 lat (zakres 62–96 lat). Dwadzieścia jeden to kobiety, a trzy to mężczyźni. Pięć złamań dwuczęściowych, 12 złamań trzyczęściowych i siedem złamań czteroczęściowych leczono chirurgicznie przy użyciu ustawionych pod kątem płytek stabilizacyjnych i dodatkowej augmentacji śrubowo-cementowej. Trzy z 24 złamań dotyczyły złamań głowy kości ramiennej. Redukcję anatomiczną uzyskano u 12 z 24 pacjentów; Całkowitą redukcję kory przyśrodkowej uzyskano u 15 z 24 pacjentów (62,5%). Po 3 miesiącach od operacji u 20 z 21 pacjentów (95,2%) uzyskano zrost złamania, z wyjątkiem 3 pacjentów, którzy wymagali wczesnej operacji rewizyjnej.
U jednego pacjenta 7 tygodni po operacji doszło do wczesnego wtórnego przemieszczenia (rotacji do tyłu fragmentu głowy kości ramiennej). Rewizję wykonano poprzez odwróconą całkowitą alloplastykę stawu barkowego 3 miesiące po operacji. Pierwotną penetrację śruby w wyniku niewielkiego śródstawowego wycieku cementu (bez większej erozji stawu) zaobserwowano u 3 pacjentów (w tym 2 ze złamaniami głowy kości ramiennej) podczas pooperacyjnej kontroli radiologicznej. U 2 pacjentów wykryto penetrację wkrętu w warstwie C płytki stabilizacji kąta, u kolejnego w warstwie E (ryc. 3). U 2 z tych 3 pacjentów rozwinęła się następnie martwica jałowa (AVN). Chorych poddano zabiegowi rewizyjnemu ze względu na rozwój AVN (tab. 1, 2).
Ⅲ.Dyskusja.
Najczęstszym powikłaniem w przypadku złamań bliższej kości ramiennej (PHF), poza rozwojem jałowej martwicy (AVN), jest przemieszczenie śruby, a następnie zapadnięcie się przywiedzenia fragmentu głowy kości ramiennej. Badanie to wykazało, że augmentacja śrubą cementową spowodowała wskaźnik zrostu wynoszący 95,2% po 3 miesiącach, wskaźnik przemieszczenia wtórnego wynoszący 4,2%, wskaźnik AVN wynoszący 16,7% i współczynnik całkowitej rewizji wynoszący 16,7%. Augmentacja śrub cementem spowodowała, że współczynnik przemieszczenia wtórnego wyniósł 4,2% bez zapadnięcia się przywodzenia, co stanowi niższą wartość w porównaniu z około 13,7-16% w przypadku konwencjonalnego mocowania płytki pod kątem. Zdecydowanie zalecamy podjęcie wysiłków w celu uzyskania odpowiedniej redukcji anatomicznej, zwłaszcza przyśrodkowej kory kości ramiennej, w przypadku PHF za pomocą płytek ustawionych pod kątem. Nawet w przypadku zastosowania dodatkowego wzmocnienia końcówki śruby należy wziąć pod uwagę dobrze znane kryteria potencjalnej awarii.
Ogólny odsetek rewizji wynoszący 16,7% przy zastosowaniu augmentacji końcówki śruby w tym badaniu mieści się w dolnym zakresie wcześniej opublikowanych wskaźników rewizji w przypadku tradycyjnych płytek do stabilizacji kątowej w PHF, które wykazały, że częstość rewizji w populacji osób starszych waha się od 13% do 28%. Nie, czekaj. Prospektywne, randomizowane, kontrolowane, wieloośrodkowe badanie przeprowadzone przez Hengga i wsp. nie wykazały korzyści z augmentacji śrubą cementową. Spośród łącznie 65 pacjentów, którzy ukończyli roczną obserwację, uszkodzenie mechaniczne wystąpiło u 9 pacjentów i 3 w grupie, w której zastosowano augmentację. AVN zaobserwowano u 2 pacjentów (10,3%) i u 2 pacjentów (5,6%) w grupie bez wzmocnienia. Ogólnie rzecz biorąc, nie było znaczących różnic w występowaniu zdarzeń niepożądanych i wynikach klinicznych pomiędzy obiema grupami. Chociaż badania te skupiały się na wynikach klinicznych i radiologicznych, nie oceniały zdjęć rentgenowskich tak szczegółowo, jak w tym badaniu. Ogólnie rzecz biorąc, powikłania wykryte radiologicznie były podobne do tych w tym badaniu. W żadnym z tych badań nie odnotowano śródstawowego wycieku cementu, z wyjątkiem badania Hengga i wsp., którzy zaobserwowali to zdarzenie niepożądane u jednego pacjenta. W niniejszym badaniu penetrację śruby pierwotnej zaobserwowano dwukrotnie na poziomie C i raz na poziomie E, a następnie śródstawowy wyciek cementu bez żadnego znaczenia klinicznego. Materiał kontrastowy wstrzyknięto pod kontrolą fluoroskopową przed nałożeniem cementu na każdą śrubę. Należy jednak wykonać i ocenić różne widoki radiograficzne w różnych pozycjach ramion, aby wykluczyć penetrację śruby pierwotnej przed nałożeniem cementu. Ponadto należy unikać zbrojenia cementem wkrętów na poziomie C (rozbieżna konfiguracja wkrętów) ze względu na większe ryzyko penetracji wkrętu głównego i późniejszego wycieku cementu. Nie zaleca się augmentacji końcówki śruby cementowej u pacjentów ze złamaniami głowy kości ramiennej ze względu na duże ryzyko wycieku śródstawowego obserwowanego w przypadku tego złamania (obserwowane u 2 pacjentów).
VI. Wniosek.
W leczeniu PHF płytkami stabilizowanymi pod kątem przy użyciu cementu PMMA, augmentacja końcówki śruby cementowej jest niezawodną techniką chirurgiczną, która poprawia mocowanie implantu do kości, co skutkuje niskim współczynnikiem wtórnego przemieszczenia wynoszącym 4,2% u pacjentów z osteoporozą. W porównaniu z istniejącą literaturą zaobserwowano zwiększoną częstość występowania martwicy jałowej (AVN), głównie w przypadku ciężkich złamań, co należy wziąć pod uwagę. Przed nałożeniem cementu należy dokładnie wykluczyć jakikolwiek śródstawowy wyciek cementu poprzez podanie środka kontrastowego. Ze względu na duże ryzyko śródstawowego wycieku cementu w złamaniach głowy kości ramiennej nie zaleca się augmentacji końcówki śruby cementowej w tym złamaniu.
Czas publikacji: 06 sierpnia 2024 r
