W ciągu ostatnich kilku dekad częstość występowania złamań bliższego końca kości ramiennej (PHF) wzrosła o ponad 28%, a wskaźnik operacji wzrósł o ponad 10% u pacjentów w wieku 65 lat i starszych. Oczywiste jest, że zmniejszona gęstość kości i zwiększona liczba upadków to główne czynniki ryzyka u rosnącej populacji osób starszych. Chociaż dostępne są różne metody leczenia chirurgicznego w celu leczenia przemieszczonych lub niestabilnych PHF, nie ma konsensusu co do najlepszego podejścia chirurgicznego dla osób starszych. Rozwój płytek stabilizujących kąt zapewnił opcję leczenia operacyjnego PHF, ale należy wziąć pod uwagę wysoki wskaźnik powikłań sięgający 40%. Najczęściej zgłaszanymi są zapadnięcie się przywiedzenia z wysunięciem śruby i martwica jałowa (AVN) głowy kości ramiennej.
Anatomiczna redukcja złamania, przywrócenie momentu kości ramiennej i dokładne podskórne mocowanie śruby może zmniejszyć takie powikłania. Mocowanie śrubą jest często trudne do osiągnięcia ze względu na osłabioną jakość kości bliższej kości ramiennej spowodowaną osteoporozą. Aby rozwiązać ten problem, wzmocnienie interfejsu kość-śruba przy złej jakości kości poprzez zastosowanie cementu kostnego z polimetakrylanu metylu (PMMA) wokół końcówki śruby to nowe podejście do poprawy siły mocowania implantu.
Celem niniejszego badania była ocena i analiza wyników radiograficznych PHF leczonych płytkami stabilizacyjnymi pod kątem i dodatkowym wzmocnieniem końcówki śruby u pacjentów powyżej 60. roku życia.
I.Materiał i metoda
Łącznie 49 pacjentów przeszło zabieg założenia płytek stabilizowanych kątowo i dodatkowej augmentacji cementowej za pomocą śrub w przypadku PHF, a 24 pacjentów włączono do badania na podstawie kryteriów włączenia i wykluczenia.
Wszystkie 24 PHF sklasyfikowano przy użyciu systemu klasyfikacji HGLS wprowadzonego przez Sukthankara i Hertela przy użyciu przedoperacyjnych tomografii komputerowych. Oceniono zdjęcia rentgenowskie przedoperacyjne, jak również zdjęcia rentgenowskie pooperacyjne. Za odpowiednią anatomiczną repozycja złamania uznawano sytuację, gdy guzowatość głowy kości ramiennej została ponownie nastawiona i wykazywała mniej niż 5 mm szczeliny lub przemieszczenia. Deformację addukcji zdefiniowano jako pochylenie głowy kości ramiennej względem trzonu kości ramiennej mniejsze niż 125°, a deformację koślawą zdefiniowano jako pochylenie większe niż 145°.
Pierwotne przebicie śruby zdefiniowano jako przebicie końcówki śruby przez granicę korowej warstwy rdzenia kręgowego głowy kości ramiennej. Wtórne przemieszczenie złamania zdefiniowano jako przemieszczenie zredukowanej guzowatości o więcej niż 5 mm i/lub zmianę kąta nachylenia fragmentu głowy o więcej niż 15° na kontrolnym zdjęciu rentgenowskim w porównaniu ze zdjęciem śródoperacyjnym.
Wszystkie zabiegi przeprowadzono przez dostęp naramienny większy. Nastawienie złamania i pozycjonowanie płytki wykonano w standardowy sposób. Technika augmentacji śrubowo-cementowej wykorzystała 0,5 ml cementu do augmentacji końcówki śruby.
Unieruchomienie wykonano pooperacyjnie w specjalnym temblaku na ramię na 3 tygodnie. Wczesny pasywny i wspomagany ruch aktywny z modulacją bólu rozpoczęto 2 dni po operacji, aby osiągnąć pełny zakres ruchu (ROM).
Drugi.Konsekwencja.
Wyniki: W badaniu wzięło udział dwudziestu czterech pacjentów, których mediana wieku wyniosła 77,5 lat (zakres 62–96 lat). Dwudziestu jeden pacjentów było płci żeńskiej, a trzech płci męskiej. Pięć złamań dwuczęściowych, 12 złamań trzyczęściowych i siedem złamań czteroczęściowych leczono chirurgicznie przy użyciu kątowych płytek stabilizacyjnych i dodatkowej augmentacji śrubowo-cementowej. Trzy z 24 złamań były złamaniami głowy kości ramiennej. Nastawienie anatomiczne uzyskano u 12 z 24 pacjentów; całkowitą repozycję przyśrodkowej warstwy korowej uzyskano u 15 z 24 pacjentów (62,5%). Po 3 miesiącach od operacji u 20 z 21 pacjentów (95,2%) uzyskano zrost złamania, z wyjątkiem 3 pacjentów, którzy wymagali wczesnej operacji rewizyjnej.
U jednego pacjenta doszło do wczesnego wtórnego przemieszczenia (rotacja tylna fragmentu głowy kości ramiennej) 7 tygodni po operacji. Rewizja została przeprowadzona z odwróconą całkowitą endoprotezoplastyką stawu ramiennego 3 miesiące po operacji. Pierwotna penetracja śruby z powodu małego dostawowego wycieku cementu (bez większej erozji stawu) została zaobserwowana u 3 pacjentów (z których 2 miało złamania głowy kości ramiennej) podczas pooperacyjnego badania radiologicznego. Penetracja śruby została wykryta w warstwie C płytki stabilizacyjnej kątowej u 2 pacjentów i w warstwie E u innego (ryc. 3). U 2 z tych 3 pacjentów rozwinęła się następnie martwica jałowa (AVN). Pacjenci przeszli operację rewizyjną z powodu rozwoju AVN (tabele 1, 2).
3. W.Dyskusja.
Najczęstszym powikłaniem w złamaniach bliższego końca kości ramiennej (PHF), oprócz rozwoju martwicy jałowej (AVN), jest przemieszczenie śruby z późniejszym zapadnięciem się odnogi głowy kości ramiennej. Badanie to wykazało, że augmentacja śrubą cementową skutkowała wskaźnikiem zrostu wynoszącym 95,2% po 3 miesiącach, wskaźnikiem wtórnego przemieszczenia wynoszącym 4,2%, wskaźnikiem AVN wynoszącym 16,7% i całkowitym wskaźnikiem rewizji wynoszącym 16,7%. Augmentacja śrub cementem skutkowała wskaźnikiem wtórnego przemieszczenia wynoszącym 4,2% bez żadnego zapadnięcia się odnogi, co jest niższym wskaźnikiem w porównaniu do około 13,7-16% przy konwencjonalnej fiksacji płytką kątową. Zdecydowanie zalecamy podjęcie wysiłków w celu uzyskania odpowiedniej redukcji anatomicznej, zwłaszcza przyśrodkowej korowej kości ramiennej w fiksacji płytką kątową PHF. Nawet jeśli zostanie zastosowana dodatkowa augmentacja końcówki śruby, należy wziąć pod uwagę dobrze znane potencjalne kryteria niepowodzenia.
Całkowity wskaźnik rewizji wynoszący 16,7% przy użyciu augmentacji końcówką śrubową w tym badaniu mieści się w dolnym zakresie wcześniej opublikowanych wskaźników rewizji dla tradycyjnych płytek stabilizujących kątowo w PHF, które wykazały wskaźniki rewizji w populacji osób starszych w zakresie od 13% do 28%. Bez czekania. Prospektywne, randomizowane, kontrolowane badanie wieloośrodkowe przeprowadzone przez Hengg i in. nie wykazało korzyści z augmentacji śrubą cementową. Spośród łącznie 65 pacjentów, którzy ukończyli 1-letnią obserwację, uszkodzenie mechaniczne wystąpiło u 9 pacjentów, a w grupie augmentacji u 3. AVN zaobserwowano u 2 pacjentów (10,3%) i u 2 pacjentów (5,6%) w grupie bez wzmocnienia. Ogólnie rzecz biorąc, nie było istotnych różnic w występowaniu zdarzeń niepożądanych i wynikach klinicznych między obiema grupami. Chociaż badania te skupiały się na wynikach klinicznych i radiologicznych, nie oceniały zdjęć rentgenowskich tak szczegółowo, jak to badanie. Ogólnie rzecz biorąc, powikłania wykryte radiologicznie były podobne do tych w tym badaniu. Żadne z tych badań nie wykazało wycieku cementu wewnątrzstawowego, z wyjątkiem badania Hengg i in., którzy zaobserwowali to zdarzenie niepożądane u jednego pacjenta. W niniejszym badaniu pierwotna penetracja śruby została zaobserwowana dwukrotnie na poziomie C i raz na poziomie E, z późniejszym wyciekiem cementu wewnątrzstawowego bez żadnego znaczenia klinicznego. Materiał kontrastowy wstrzykiwano pod kontrolą fluoroskopową przed zastosowaniem wzmocnienia cementem do każdej śruby. Należy jednak wykonać różne obrazy radiologiczne w różnych pozycjach ramienia i ocenić je dokładniej, aby wykluczyć jakąkolwiek pierwotną penetrację śruby przed zastosowaniem cementu. Ponadto należy unikać wzmocnienia cementem śrub na poziomie C (rozbieżna konfiguracja śrub) ze względu na wyższe ryzyko penetracji głównej śruby i późniejszego wycieku cementu. Augmentacja końcówki śruby cementowej nie jest zalecana u pacjentów ze złamaniami głowy kości ramiennej ze względu na wysokie ryzyko wycieku wewnątrzstawowego obserwowanego w tym typie złamania (obserwowane u 2 pacjentów).
VI. Wnioski.
W leczeniu PHF za pomocą płytek stabilizowanych kątowo przy użyciu cementu PMMA, augmentacja końcówki śruby cementowej jest niezawodną techniką chirurgiczną, która wzmacnia mocowanie implantu do kości, co skutkuje niskim wskaźnikiem przemieszczenia wtórnego wynoszącym 4,2% u pacjentów z osteoporozą. W porównaniu z istniejącą literaturą, zaobserwowano zwiększoną częstość występowania martwicy jałowej (AVN) głównie w przypadku poważnych złamań i należy to wziąć pod uwagę. Przed zastosowaniem cementu należy dokładnie wykluczyć wszelkie dostawowe wycieki cementu poprzez podanie środka kontrastowego. Ze względu na wysokie ryzyko dostawowego wycieku cementu w złamaniach głowy kości ramiennej, nie zalecamy augmentacji końcówki śruby cementowej w przypadku tego złamania.
Czas publikacji: 06-08-2024
