Złamania kostki są jednym z najczęstszych rodzajów złamań w praktyce klinicznej. Z wyjątkiem niektórych urazów rotacyjnych i urazów odwodzenia stopnia I/II, większość złamań kostki zwykle dotyczy kostki bocznej. Złamania boczne kostki typu Webera A/B zazwyczaj skutkują stabilnym syndesmozą dystalną kości piszczelowo-strzałkowej i można je osiągnąć dobrą redukcją przy bezpośredniej wizualizacji od dystalnej do proksymalnej części stawu. Natomiast złamania boczne kostki typu C wiążą się z niestabilnością kostki bocznej w trzech osiach w wyniku urazu dystalnej części kości piszczelowo-strzałkowej, co może prowadzić do sześciu rodzajów przemieszczeń: skrócenie/wydłużenie, poszerzenie/zwężenie dalszej przestrzeni piszczelowo-strzałkowej, przemieszczenie do przodu/tyłu w płaszczyźnie strzałkowej, pochylenie przyśrodkowe/boczne w płaszczyźnie czołowej, przemieszczenie obrotowe i kombinacje tych pięciu rodzajów urazów.
Liczne wcześniejsze badania wykazały, że skrócenie/wydłużenie można ocenić między innymi poprzez ocenę objawu Dime'a, linii Stentona i kąta rozwarcia kości piszczelowej. Przemieszczenie w płaszczyźnie czołowej i strzałkowej można dobrze ocenić na podstawie fluoroskopii czołowej i bocznej; jednakże przemieszczenie rotacyjne jest najtrudniejsze do oceny śródoperacyjnej.
Trudność w ocenie przemieszczenia rotacyjnego jest szczególnie widoczna w przypadku redukcji kości strzałkowej podczas wprowadzania dalszej śruby piszczelowo-strzałkowej. Większość literatury wskazuje, że po wprowadzeniu dalszej śruby piszczelowo-strzałkowej występuje w 25–50% przypadków słabej redukcji, skutkującej nieprawidłowym zrostem i utrwaleniem deformacji kości strzałkowej. Niektórzy badacze proponują stosowanie rutynowych śródoperacyjnych ocen CT, ale wdrożenie tego w praktyce może być trudne. Aby rozwiązać ten problem, w 2019 roku zespół profesora Zhanga Shimina ze szpitala Yangpu stowarzyszonego z Uniwersytetem Tongji opublikował artykuł w międzynarodowym czasopiśmie ortopedycznym *Injury*, w którym zaproponował technikę oceny, czy boczna rotacja kostki została skorygowana za pomocą śródoperacyjnego prześwietlenia rentgenowskiego. W literaturze donoszono o znacznej skuteczności klinicznej tej metody.
Teoretyczną podstawą tej metody jest to, że w obrazie fluoroskopowym stawu skokowego kora ściany bocznej dołu kostki bocznej wykazuje wyraźny, pionowy, gęsty cień, równoległy do kory przyśrodkowej i bocznej kostki bocznej, zlokalizowany przy od środkowej do zewnętrznej jednej trzeciej linii łączącej korę przyśrodkową i boczną kostki bocznej.
Ilustracja widoku fluoroskopowego kostki przedstawiająca zależność położenia między korą ściany bocznej bocznego dołu kostki (linia b) a korą przyśrodkową i boczną kostki bocznej (linie a i c). Zazwyczaj linia b znajduje się na zewnętrznej linii jednej trzeciej pomiędzy liniami a i c.
Prawidłowa pozycja kostki bocznej, rotacja zewnętrzna i rotacja wewnętrzna mogą dawać różne obrazy w widoku fluoroskopowym:
- Kostka boczna obrócona w normalnej pozycji**: Prawidłowy kontur kostki bocznej z cieniem korowym na bocznej ścianie bocznego dołu kostki, umiejscowiony na zewnętrznej linii jednej trzeciej kory przyśrodkowej i bocznej kostki bocznej.
-Deformacja rotacji zewnętrznej kostki bocznej**: Kontur kostki bocznej wydaje się „ostry”, zanika cień korowy na bocznym dole kostki, zwęża się dalsza przestrzeń piszczelowo-strzałkowa, linia Shentona staje się nieciągła i rozproszona.
-Deformacja rotacji wewnętrznej kostki bocznej**: Kontur kostki bocznej ma kształt „łyżki”, zanika cień korowy na bocznym dole kostki, a dystalna przestrzeń piszczelowo-strzałkowa się poszerza.
Do zespołu włączono 56 pacjentów ze złamaniami bocznymi kostki typu C w połączeniu z uszkodzeniami dystalnego syndesmozy piszczelowo-strzałkowej i zastosował powyższą metodę oceny. Ponowne badanie TK pooperacyjnej wykazało, że u 44 pacjentów uzyskano redukcję anatomiczną bez deformacji rotacyjnych, natomiast u 12 pacjentów wystąpiła łagodna deformacja rotacyjna (poniżej 5°), z 7 przypadkami rotacji wewnętrznej i 5 przypadkami rotacji zewnętrznej. Nie stwierdzono przypadków umiarkowanych (5-10°) i ciężkich (powyżej 10°) deformacji rotacji zewnętrznej.
Wcześniejsze badania wykazały, że ocenę nastawienia bocznego złamania kostki można oprzeć na trzech głównych parametrach Webera: równoległej odległości powierzchni stawu piszczelowego i skokowego, ciągłości linii Shentona oraz znaku Dime'a.
Słabe nastawienie kostki bocznej jest bardzo częstym problemem w praktyce klinicznej. Podczas gdy odpowiednią uwagę zwraca się na przywrócenie długości, równą wagę należy przywiązywać do korekcji rotacji. Jako staw obciążony, każde nieprawidłowe ustawienie kostki może mieć katastrofalny wpływ na jego funkcję. Uważa się, że śródoperacyjna technika fluoroskopowa zaproponowana przez profesora Zhanga Shimina może pomóc w uzyskaniu precyzyjnej redukcji złamań bocznych kostki typu C. Technika ta stanowi cenne odniesienie dla lekarzy pierwszego kontaktu.
Czas publikacji: 6 maja 2024 r
