Złamania kostki są jednym z najczęstszych rodzajów złamań w praktyce klinicznej. Poza niektórymi urazami rotacyjnymi stopnia I/II i urazami odwodzenia, większość złamań kostki zwykle obejmuje kostkę boczną. Złamania kostki bocznej typu Webera A/B zwykle skutkują stabilną dystalną syndesmozą piszczelowo-strzałkową i mogą osiągnąć dobrą repozycji przy bezpośredniej wizualizacji od dystalnej do proksymalnej. Natomiast złamania kostki bocznej typu C obejmują niestabilność kostki bocznej w trzech osiach z powodu dystalnego urazu kości piszczelowo-strzałkowej, co może prowadzić do sześciu rodzajów przemieszczenia: skrócenia/wydłużenia, poszerzenia/zwężenia dystalnej przestrzeni piszczelowo-strzałkowej, przemieszczenia przedniego/tylnego w płaszczyźnie strzałkowej, przechylenia przyśrodkowego/bocznego w płaszczyźnie czołowej, przemieszczenia rotacyjnego i kombinacji tych pięciu rodzajów urazów.
Liczne wcześniejsze badania wykazały, że skrócenie/wydłużenie można ocenić poprzez ocenę znaku Dime'a, linii Stentona i kąta piszczelowego, między innymi. Przemieszczenie w płaszczyźnie czołowej i strzałkowej można dobrze ocenić za pomocą przednich i bocznych widoków fluoroskopowych; jednak przemieszczenie rotacyjne jest najtrudniejsze do oceny śródoperacyjnie.
Trudność w ocenie przemieszczenia rotacyjnego jest szczególnie widoczna w przypadku nastawienia kości strzałkowej podczas wprowadzania dalszej śruby piszczelowo-strzałkowej. Większość literatury wskazuje, że po wprowadzeniu dalszej śruby piszczelowo-strzałkowej występuje 25%-50% przypadków słabej nastawienia, co skutkuje nieprawidłowym zrostem i utrwaleniem deformacji kości strzałkowej. Niektórzy naukowcy zaproponowali stosowanie rutynowych śródoperacyjnych ocen TK, ale może to być trudne do wdrożenia w praktyce. Aby rozwiązać ten problem, w 2019 r. zespół profesora Zhang Shimina ze szpitala Yangpu powiązanego z Uniwersytetem Tongji opublikował artykuł w międzynarodowym czasopiśmie ortopedycznym *Injury*, proponując technikę oceny, czy boczna rotacja kostki została skorygowana za pomocą śródoperacyjnego prześwietlenia rentgenowskiego. Literatura donosi o znacznej skuteczności klinicznej tej metody.
Podstawą teoretyczną tej metody jest fakt, że w badaniu fluoroskopowym stawu skokowego korowa ściana bocznego dołu kostki bocznej wykazuje wyraźny, pionowy, gęsty cień, równoległy do przyśrodkowej i bocznej warstwy korowej kostki bocznej i zlokalizowany w środkowej lub zewnętrznej jednej trzeciej linii łączącej przyśrodkową i boczną warstwę korową kostki bocznej.
Ilustracja fluoroskopowego obrazu kostki pokazująca zależność pozycyjną między korą ściany bocznej dołu kostki bocznej (linia b) a korą przyśrodkową i boczną kostki bocznej (linie a i c). Zazwyczaj linia b znajduje się na zewnętrznej jednej trzeciej linii między liniami a i c.
Normalne położenie kostki bocznej, rotacja zewnętrzna i rotacja wewnętrzna mogą powodować różne wyglądy obrazów w badaniu fluoroskopowym:
- Kostka boczna obrócona w pozycji normalnej**: Prawidłowy zarys kostki bocznej z cieniem korowym na bocznej ścianie dołu kostki bocznej, umiejscowiony na zewnętrznej jednej trzeciej linii kory przyśrodkowej i bocznej kostki bocznej.
- Deformacja bocznej rotacji zewnętrznej kostki**: Obrys kostki bocznej wydaje się „ostry”, zanika korowy cień na bocznym dole kostki, zwęża się dalsza przestrzeń piszczelowo-strzałkowa, linia Shentona staje się nieciągła i rozproszona.
- Deformacja polegająca na wewnętrznej rotacji kostki bocznej**: Obrys kostki bocznej przybiera kształt „łyżeczkowaty”, zanika korowy cień na bocznym dole kostki, a dalsza przestrzeń piszczelowo-strzałkowa poszerza się.
Zespół obejmował 56 pacjentów ze złamaniami kostki bocznej typu C w połączeniu z dystalnym uszkodzeniem więzozrostu piszczelowo-strzałkowego i zastosował wyżej wymienioną metodę oceny. Ponowne badania TK pooperacyjne wykazały, że 44 pacjentów osiągnęło nastawienie anatomiczne bez deformacji rotacyjnych, podczas gdy 12 pacjentów doświadczyło łagodnej deformacji rotacyjnej (mniej niż 5°), z 7 przypadkami rotacji wewnętrznej i 5 przypadkami rotacji zewnętrznej. Nie wystąpiły żadne przypadki umiarkowanych (5-10°) lub ciężkich (większych niż 10°) deformacji rotacji zewnętrznej.
Poprzednie badania wykazały, że ocena nastawienia złamania kostki bocznej może opierać się na trzech głównych parametrach Webera: równoległej równej odległości między powierzchniami stawu piszczelowego i skokowego, ciągłości linii Shentona i znaku Dime'a.
Niewłaściwa repozycja kostki bocznej jest bardzo częstym problemem w praktyce klinicznej. Podczas gdy należyta uwaga jest poświęcona przywróceniu długości, równie ważna powinna być korekcja rotacji. Jako staw nośny, każda nieprawidłowa repozycja kostki może mieć katastrofalne skutki dla jej funkcji. Uważa się, że śródoperacyjna technika fluoroskopowa zaproponowana przez profesora Zhang Shimina może pomóc w osiągnięciu precyzyjnej repozycji złamań kostki bocznej typu C. Ta technika stanowi cenne odniesienie dla lekarzy pierwszego kontaktu.
Czas publikacji: 06-05-2024
