Złamania stawu skokowego należą do najczęstszych rodzajów złamań w praktyce klinicznej. Z wyjątkiem niektórych urazów rotacyjnych i odwodzących stopnia I/II, większość złamań stawu skokowego zazwyczaj obejmuje kostkę boczną. Złamania kostki bocznej typu Webera A/B zazwyczaj prowadzą do stabilnego zrostu piszczelowo-strzałkowego dalszego i mogą osiągnąć dobrą repozycję przy bezpośredniej wizualizacji od odcinka dystalnego do proksymalnego. Natomiast złamania kostki bocznej typu C obejmują niestabilność kostki bocznej w trzech osiach z powodu urazu kości piszczelowo-strzałkowej dalszego, co może prowadzić do sześciu rodzajów przemieszczeń: skrócenia/wydłużenia, poszerzenia/zwężenia przestrzeni piszczelowo-strzałkowej dalszego, przemieszczenia przednio-tylnego w płaszczyźnie strzałkowej, przechylenia przyśrodkowego/bocznego w płaszczyźnie czołowej, przemieszczenia rotacyjnego oraz kombinacji tych pięciu rodzajów urazów.
Liczne wcześniejsze badania wykazały, że skrócenie/wydłużenie można ocenić między innymi poprzez ocenę objawu Dime'a, linii Stentona i kąta rozwarcia piszczeli. Przemieszczenia w płaszczyźnie czołowej i strzałkowej można dobrze ocenić za pomocą przednich i bocznych projekcji fluoroskopowych; jednak przemieszczenie rotacyjne jest najtrudniejsze do oceny śródoperacyjnej.
Trudność w ocenie przemieszczenia rotacyjnego jest szczególnie widoczna w przypadku repozycji kości strzałkowej podczas wprowadzania dalszej śruby piszczelowo-strzałkowej. Większość literatury wskazuje, że po wprowadzeniu dalszej śruby piszczelowo-strzałkowej, w 25%-50% przypadków występuje nieprawidłowa repozycja, co prowadzi do zrostu kostnego i utrwalenia deformacji kości strzałkowej. Niektórzy naukowcy zaproponowali rutynowe śródoperacyjne badania tomografii komputerowej, ale ich wdrożenie w praktyce może być trudne. Aby rozwiązać ten problem, w 2019 roku zespół profesora Zhang Shimina ze szpitala Yangpu, afiliowanego przy Uniwersytecie Tongji, opublikował artykuł w międzynarodowym czasopiśmie ortopedycznym *Injury*, proponując technikę oceny, czy boczna rotacja kostki została skorygowana za pomocą śródoperacyjnego zdjęcia rentgenowskiego. Literatura donosi o znacznej skuteczności klinicznej tej metody.
Podstawą teoretyczną tej metody jest fakt, że w obrazie fluoroskopowym stawu skokowego korowa warstwa ściany bocznej dołu kostki bocznej przedstawia wyraźny, pionowy, gęsty cień, równoległy do przyśrodkowej i bocznej warstwy korowej kostki bocznej i zlokalizowany w środkowej lub zewnętrznej jednej trzeciej linii łączącej przyśrodkową i boczną warstwę korową kostki bocznej.
Ilustracja fluoroskopowego obrazu stawu skokowego, ukazująca zależność ułożeniową między korową warstwą ściany bocznej dołu kostki bocznej (linia B) a przyśrodkową i boczną warstwą korową kostki bocznej (linie A i C). Zazwyczaj linia B znajduje się na zewnętrznej jednej trzeciej linii między liniami A i C.
Normalne położenie kostki bocznej, rotacja zewnętrzna i rotacja wewnętrzna mogą powodować różne wyglądy obrazów w obrazie fluoroskopowym:
- Kostka boczna obrócona w pozycji normalnej**: Normalny zarys kostki bocznej z cieniem korowym na bocznej ścianie bocznego dołu kostki, umiejscowiony na zewnętrznej jednej trzeciej linii kory przyśrodkowej i bocznej kostki bocznej.
- Deformacja kostki bocznej związana z rotacją zewnętrzną**: Obrys kostki bocznej ma kształt „ostrych liści”, zanika korowy cień na bocznym dole kostki, zwęża się dalsza przestrzeń piszczelowo-strzałkowa, linia Shentona staje się nieciągła i rozproszona.
- Deformacja polegająca na wewnętrznej rotacji kostki bocznej**: Obrys kostki bocznej przybiera kształt łyżki, cień korowy na bocznym dole kostki zanika, a dalsza przestrzeń piszczelowo-strzałkowa poszerza się.
Zespół objął 56 pacjentów ze złamaniami kostki bocznej typu C w połączeniu z uszkodzeniami więzozrostu piszczelowo-strzałkowego dalszego i zastosował wyżej wymienioną metodę oceny. Ponowne badania tomografii komputerowej po operacji wykazały, że u 44 pacjentów uzyskano nastawienie anatomiczne bez deformacji rotacyjnych, natomiast u 12 pacjentów wystąpiła łagodna deformacja rotacyjna (poniżej 5°), z 7 przypadkami rotacji wewnętrznej i 5 przypadkami rotacji zewnętrznej. Nie wystąpiły żadne przypadki umiarkowanych (5-10°) ani ciężkich (powyżej 10°) deformacji rotacji zewnętrznej.
Poprzednie badania wykazały, że ocena nastawienia złamania kostki bocznej może opierać się na trzech głównych parametrach Webera: równoległej równej odległości między powierzchniami stawu piszczelowego i skokowego, ciągłości linii Shentona i objawie Dime'a.
Nieprawidłowa repozycja kostki bocznej jest bardzo częstym problemem w praktyce klinicznej. Chociaż przywiązuje się należytą uwagę do przywrócenia długości, równie ważna jest korekcja rotacji. Jako staw obciążony, każda nieprawidłowa repozycja kostki może mieć katastrofalny wpływ na jego funkcjonowanie. Uważa się, że śródoperacyjna technika fluoroskopii zaproponowana przez profesora Zhang Shimina może pomóc w precyzyjnej repozycji złamań kostki bocznej typu C. Technika ta stanowi cenne źródło informacji dla lekarzy pierwszego kontaktu.
Czas publikacji: 06-05-2024
