Złamanie poprzeczne z niewielkim rozdrobnieniem lub bez rozdrobnienia: w przypadku złamania kości śródręcza (szyjki lub trzonu) nastawienie za pomocą ręcznej trakcji. Maksymalnie zgina się paliczek bliższy, aby odsłonić głowę kości śródręcza. Wykonuje się nacięcie poprzeczne o długości 0,5-1 cm, a ścięgno prostownika jest cofane wzdłużnie w linii środkowej. Pod kontrolą fluoroskopową wprowadziliśmy 1,0 mm prowadnik wzdłuż osi podłużnej nadgarstka. Końcówka prowadnika została stępiona, aby uniknąć penetracji korowej i ułatwić przesuwanie się w kanale szpikowym. Po określeniu położenia prowadnika za pomocą fluoroskopii, płytkę kości podchrzęstnej rozwiercono przy użyciu wyłącznie wiertła pustego. Odpowiednią długość śruby obliczono na podstawie obrazów przedoperacyjnych. W większości złamań kości śródręcza, z wyjątkiem piątej kości śródręcza, stosujemy śrubę o średnicy 3,0 mm. Użyliśmy bezgłowych pustych śrub AutoFIX (little Bone Innovations, Morrisville, PA). Maksymalna użyteczna długość śruby 3,0 mm wynosi 40 mm. Jest to mniej niż średnia długość kości śródręcza (około 6,0 cm), ale wystarczająco długo, aby wprowadzić gwinty do rdzenia przedłużonego i uzyskać bezpieczne zamocowanie śruby. Średnica jamy szpikowej piątej kości śródręcza jest zwykle duża, dlatego tutaj użyliśmy śruby 4,0 mm o maksymalnej średnicy do 50 mm. Pod koniec zabiegu upewniamy się, że gwint ogonowy jest całkowicie zakopany poniżej linii chrząstki. Z drugiej strony ważne jest, aby unikać wszczepiania protezy zbyt głęboko, szczególnie w przypadku złamań szyi.
Ryc. 14 W przypadku A typowe złamanie szyi nie jest rozdrobnione, a głowa wymaga minimalnej głębokości, ponieważ kora B zostanie ściśnięta
Podejście chirurgiczne do poprzecznego złamania paliczka bliższego było podobne (ryc. 15). Wykonaliśmy 0,5 cm poprzeczne nacięcie na głowie paliczka bliższego, maksymalnie zginając staw międzypaliczkowy bliższy. Ścięgna rozdzielono i odciągnięto wzdłużnie, aby odsłonić głowę paliczka bliższego. W przypadku większości złamań paliczka bliższego stosujemy śrubę 2,5 mm, ale w przypadku większych paliczków stosujemy śrubę 3,0 mm. Maksymalna długość obecnie stosowanego 2,5 mm CHS wynosi 30 mm. Uważamy, aby nie dokręcać śrub zbyt mocno. Ponieważ śruby są samowiercące i samogwintujące, mogą one przebić podstawę paliczka z minimalnym oporem. Podobną technikę zastosowano w przypadku złamań kości środkowopaliczkowej, przy czym nacięcie rozpoczynano od głowy kości środkowopaliczkowej, aby umożliwić wsteczne wprowadzenie śrub.
Ryc. 15 Widok śródoperacyjny przypadku paliczka poprzecznego.AA 1-milimetrowy prowadnik został umieszczony przez małe poprzeczne nacięcie wzdłuż osi podłużnej paliczka bliższego.B Prowadnik został umieszczony w celu umożliwienia dokładnego dostrojenia repozycjonowania i korekty wszelkich obrotów.CA 2,5-milimetrowy CHS został wprowadzony i zakopany w głowie. Ze względu na szczególny kształt paliczków, kompresja może spowodować oddzielenie korowej tkanki śródręcza. (Ten sam pacjent, co na rycinie 8)
Złamania wieloodłamowe: niepodparta kompresja podczas wprowadzania CHS może prowadzić do skrócenia kości śródręcza i paliczków (ryc. 16). Dlatego, pomimo faktu, że stosowanie CHS jest w zasadzie zabronione w takich przypadkach, znaleźliśmy rozwiązanie dla dwóch najczęstszych scenariuszy, z którymi się mierzymy.
RYCINA 16 AC Jeśli złamanie nie jest podparte korowo, dokręcanie śrub spowoduje zapadnięcie się złamania pomimo całkowitego nastawienia.D Typowe przykłady z serii autorów odpowiadające przypadkom maksymalnego skrócenia (5 mm). Czerwona linia odpowiada linii kości śródręcza.
W przypadku złamań podśródręcza stosujemy zmodyfikowaną technikę opartą na architektonicznej koncepcji usztywnienia (tj. elementów konstrukcyjnych służących do podtrzymywania lub wzmacniania ramy poprzez przeciwstawianie się ściskaniu wzdłużnemu i w ten sposób ją podtrzymując). Dzięki utworzeniu kształtu litery Y z dwóch śrub głowa kości śródręcza nie zapada się; nazwaliśmy to usztywnieniem w kształcie litery Y. Podobnie jak w poprzedniej metodzie, wprowadzany jest 1,0 mm podłużny drut prowadzący z tępym końcem. Zachowując prawidłową długość kości śródręcza, wprowadzany jest kolejny drut prowadzący, ale pod kątem do pierwszego drutu prowadzącego, tworząc w ten sposób trójkątną strukturę. Oba druty prowadzące zostały rozszerzone za pomocą prowadzonego pogłębiacza stożkowego w celu rozszerzenia rdzenia przedłużonego. W przypadku śrub osiowych i skośnych zazwyczaj stosujemy śruby o średnicy odpowiednio 3,0 mm i 2,5 mm. Najpierw wprowadza się śrubę osiową, aż gwint ogonowy znajdzie się na poziomie chrząstki. Następnie wprowadza się śrubę offsetową o odpowiedniej długości. Ponieważ w kanale szpikowym nie ma wystarczająco dużo miejsca na dwie śruby, długość śrub skośnych musi być dokładnie obliczona, a śruby osiowe powinny być przymocowane do śrub osiowych dopiero po ich wystarczającym zagłębieniu w głowie kości śródręcza, aby zapewnić odpowiednią stabilność bez wystawania śruby. Następnie pierwsza śruba jest przesuwana do przodu, aż zostanie całkowicie zagłębiona. Zapobiega to skróceniu osiowemu kości śródręcza i zapadnięciu się głowy, czemu można zapobiec za pomocą śrub skośnych. Przeprowadzamy częste badania fluoroskopowe, aby upewnić się, że nie dojdzie do zapadnięcia się i że śruby są zablokowane w kanale szpikowym (ryc. 17).
Rysunek 17 Technologia uchwytu Y AC
Gdy rozdrobnienie wpłynęło na grzbietową korę u podstawy paliczka bliższego, opracowaliśmy zmodyfikowaną metodę; nazwaliśmy ją usztywnieniem osiowym, ponieważ śruba działa jak belka wewnątrz paliczka. Po ponownym ustawieniu paliczka bliższego, drut prowadzący osiowy został wprowadzony do kanału rdzeniowego tak grzbietowo, jak to możliwe. Następnie wprowadzono CHS nieco krótszy niż całkowita długość paliczka (2,5 lub 3,0 mm), aż jego przedni koniec zetknie się z płytką podchrzęstną u podstawy paliczka. W tym momencie gwinty ogonowe śruby zostają zablokowane w kanale rdzeniowym, działając w ten sposób jako wewnętrzne wsparcie i usztywniając podstawę paliczka. Aby zapobiec penetracji stawu, konieczne są wielokrotne badania fluoroskopowe (Rysunek 18). W zależności od wzoru złamania mogą być wymagane inne śruby lub kombinacje wewnętrznych urządzeń fiksacyjnych (Rysunek 19).
Rycina 19: Różne metody stabilizacji u pacjentów z urazami zmiażdżeniowymi. Ciężkie wieloodłamowe złamanie podśródręcza palca serdecznego ze złożonym zwichnięciem nasady palca środkowego (żółta strzałka wskazuje obszar wieloodłamowego złamania).B Zastosowano standardową 3,0 mm CHS palca wskazującego, 3,0 mm paracentezę wieloodłamowego palca środkowego, podparcie Y palca serdecznego (i jednoetapowy przeszczep ubytku) oraz 4,0 mm CHS palca małego.F Do pokrycia tkanek miękkich zastosowano wolne płaty.C Zdjęcia rentgenowskie po 4 miesiącach. Kość śródręcza małego palca zagoiła się. W innych miejscach utworzyły się strupy kostne, co wskazuje na wtórne gojenie się złamania.D Rok po wypadku płat został usunięty; chociaż bezobjawowo, usunięto śrubę z kości śródręcza palca serdecznego z powodu podejrzenia penetracji wewnątrzstawowej. Podczas ostatniej wizyty uzyskano dobre wyniki (≥240° TAM) w każdym palcu. Zmiany w stawie śródręczno-paliczkowym środkowego palca były widoczne po 18 miesiącach.
Ryc. 20 A Złamanie palca wskazującego z przerostem wewnątrzstawowym (przedstawione strzałkami), które zostało przekształcone w prostsze złamanie poprzez B tymczasową stabilizację złamania stawowego za pomocą drutu Kirschnera. C Stworzyło to stabilną podstawę, w którą wprowadzono podtrzymującą śrubę podłużną. D Po stabilizacjach konstrukcję uznano za stabilną, umożliwiającą natychmiastowy aktywny ruch. E, F Zakres ruchu po 3 tygodniach (strzałki oznaczają punkty wprowadzenia śrub podstawnych)
Ryc. 21 Zdjęcia rentgenowskie tylne ortostatyczne i boczne B pacjenta A. Trzy złamania poprzeczne pacjenta (przy strzałkach) leczono śrubami kaniulowanymi o średnicy 2,5 mm. Po 2 latach nie zaobserwowano żadnych istotnych zmian w stawach międzypaliczkowych
Czas publikacji: 18-09-2024
