Złamanie poprzeczne z niewielkim rozdrobnieniem lub bez rozdrobnienia: w przypadku złamania kości śródręcza (szyjki lub trzonu), nastawienie za pomocą trakcji ręcznej. Maksymalnie zgina się paliczek bliższy, aby odsłonić głowę kości śródręcza. Wykonuje się nacięcie poprzeczne o długości 0,5-1 cm, a ścięgno prostownika jest odciągane wzdłużnie w linii pośrodkowej. Pod kontrolą fluoroskopową wprowadzamy prowadnik o średnicy 1,0 mm wzdłuż osi podłużnej nadgarstka. Końcówka prowadnika jest stępiona, aby uniknąć penetracji warstwy korowej i ułatwić przesuwanie się w obrębie kanału szpikowego. Po fluoroskopowym ustaleniu położenia prowadnika, płytkę kostną podchrzęstną rozwierca się za pomocą wyłącznie wiertła z otworem. Odpowiednią długość śruby oblicza się na podstawie obrazów przedoperacyjnych. W większości złamań kości śródręcza, z wyjątkiem piątej kości śródręcza, stosujemy śrubę o średnicy 3,0 mm. Użyliśmy bezgłowych śrub drążonych AutoFIX (little Bone Innovations, Morrisville, PA). Maksymalna użyteczna długość śruby 3,0 mm wynosi 40 mm. Jest to mniej niż średnia długość kości śródręcza (około 6,0 cm), ale wystarczająco długo, aby wprowadzić gwint w rdzeń przedłużony i zapewnić bezpieczne zamocowanie śruby. Średnica jamy szpikowej piątej kości śródręcza jest zazwyczaj duża, dlatego w tym przypadku użyliśmy śruby 4,0 mm o maksymalnej średnicy do 50 mm. Pod koniec zabiegu upewniamy się, że gwint ogonowy jest całkowicie zagłębiony poniżej linii chrząstki. Z drugiej strony, ważne jest, aby unikać zbyt głębokiego wszczepiania protezy, zwłaszcza w przypadku złamań szyjki kości udowej.
Ryc. 14 W przypadku A typowe złamanie szyi nie jest rozdrobnione, a głębokość złamania głowy jest minimalna, ponieważ kora B zostanie ściśnięta
Postępowanie chirurgiczne w przypadku złamania poprzecznego paliczka bliższego było podobne (ryc. 15). Wykonaliśmy nacięcie poprzeczne o długości 0,5 cm na głowie paliczka bliższego, jednocześnie maksymalnie zginając staw międzypaliczkowy bliższy. Ścięgna rozdzielono i odciągnięto wzdłużnie, aby odsłonić głowę paliczka bliższego. W większości złamań paliczka bliższego stosujemy śrubę 2,5 mm, ale w przypadku większych paliczków stosujemy śrubę 3,0 mm. Maksymalna długość obecnie stosowanej śruby CHS 2,5 mm wynosi 30 mm. Uważamy, aby nie dokręcać śrub zbyt mocno. Ponieważ śruby są samowiercące i samogwintujące, mogą one przebić podstawę paliczka z minimalnym oporem. Podobną technikę zastosowano w przypadku złamań kości środkowopaliczkowej, przy czym nacięcie rozpoczynało się od głowy kości środkowopaliczkowej, co pozwalało na wsteczne wprowadzenie śrub.
Ryc. 15 Widok śródoperacyjny przypadku paliczka poprzecznego.AA Prowadnik o średnicy 1 mm został wprowadzony przez małe nacięcie poprzeczne wzdłuż osi podłużnej paliczka bliższego.B Prowadnik został wprowadzony w celu umożliwienia precyzyjnej regulacji repozycji i korekcji ewentualnych rotacji.CA Wprowadzono i wszczepiono 2,5-milimetrowy prowadnik CHS w głowę. Ze względu na specyficzny kształt paliczków, kompresja może spowodować oddzielenie warstwy korowej kości śródręcza. (Ten sam pacjent, co na rycinie 8)
Złamania wieloodłamowe: niewspomagana kompresja podczas wprowadzania CHS może prowadzić do skrócenia kości śródręcza i paliczków (ryc. 16). Dlatego, mimo że stosowanie CHS jest zasadniczo zabronione w takich przypadkach, znaleźliśmy rozwiązanie dla dwóch najczęstszych scenariuszy.
RYCINA 16 AC Jeśli złamanie nie jest podparte korowo, dokręcanie śrub spowoduje zapadnięcie się złamania pomimo całkowitego nastawienia.D Typowe przykłady z serii autorów, odpowiadające przypadkom maksymalnego skrócenia (5 mm). Czerwona linia odpowiada linii kości śródręcza.
W przypadku złamań podśródręcza stosujemy zmodyfikowaną technikę opartą na architektonicznej koncepcji usztywnienia (tj. elementów konstrukcyjnych służących do podtrzymywania lub wzmacniania ramy poprzez przeciwdziałanie ściskaniu podłużnemu, a tym samym jej podtrzymywanie). Dzięki utworzeniu kształtu litery Y z dwóch śrub, głowa kości śródręcza nie zapada się; nazwaliśmy to usztywnieniem w kształcie litery Y. Podobnie jak w poprzedniej metodzie, wprowadzany jest podłużny prowadnik o średnicy 1,0 mm z tępym końcem. Zachowując prawidłową długość kości śródręcza, wprowadzany jest kolejny prowadnik, ale pod kątem do pierwszego prowadnika, tworząc w ten sposób strukturę trójkątną. Oba prowadniki rozszerzano za pomocą prowadzonego pogłębiacza stożkowego w celu rozszerzenia rdzenia przedłużonego. Do śrub osiowych i skośnych zazwyczaj stosujemy śruby o średnicy odpowiednio 3,0 mm i 2,5 mm. Najpierw wprowadza się śrubę osiową, aż gwint ogonowy zrówna się z chrząstką. Następnie wprowadza się śrubę offsetową o odpowiedniej długości. Ponieważ w kanale szpikowym nie ma wystarczająco dużo miejsca na dwie śruby, długość śrub skośnych musi być starannie obliczona, a śruby osiowe powinny być przymocowane do śrub osiowych dopiero po ich wystarczającym zagłębieniu w głowie kości śródręcza, aby zapewnić odpowiednią stabilność bez wystawania śruby. Następnie pierwszą śrubę wprowadza się do przodu, aż do jej całkowitego zagłębienia. Pozwala to uniknąć skrócenia osiowego kości śródręcza i zapadnięcia się głowy, czemu można zapobiec za pomocą śrub skośnych. Przeprowadzamy częste badania fluoroskopowe, aby upewnić się, że nie dochodzi do zapadnięcia się i że śruby są dobrze zamocowane w kanale szpikowym (ryc. 17).
Rysunek 17 Technologia uchwytu Y AC
W przypadku, gdy rozdrobnienie objęło grzbietową warstwę korową u podstawy paliczka bliższego, opracowaliśmy zmodyfikowaną metodę; nazwaliśmy ją usztywnieniem osiowym, ponieważ śruba działa jak belka wewnątrz paliczka. Po ponownym ustawieniu paliczka bliższego, drut prowadzący osiowy został wprowadzony do kanału szpikowego, tak grzbietowo, jak to możliwe. Następnie wprowadzono CHS nieco krótszy niż całkowita długość paliczka (2,5 lub 3,0 mm), aż jego przedni koniec zetknie się z płytką podchrzęstną u podstawy paliczka. W tym momencie gwinty ogonowe śruby zostają zablokowane w kanale szpikowym, działając w ten sposób jako wewnętrzne podparcie i usztywniając podstawę paliczka. Konieczne jest przeprowadzenie wielokrotnych badań fluoroskopowych, aby zapobiec penetracji stawu (rycina 18). W zależności od typu złamania, konieczne może być zastosowanie innych śrub lub kombinacji wewnętrznych elementów stabilizujących (rycina 19).
Rycina 19: Różne metody stabilizacji u pacjentów z urazami zmiażdżeniowymi. Ciężkie wieloodłamowe złamanie podśródręcza palca serdecznego ze złożonym zwichnięciem podstawy palca środkowego (żółta strzałka wskazuje obszar wieloodłamowego złamania).B Zastosowano standardową 3,0 mm CHS palca wskazującego, 3,0 mm paracentezę wieloodłamowego palca środkowego, podparcie Y palca serdecznego (i jednoetapowy przeszczep ubytku) oraz 4,0 mm CHS palca małego.F Do pokrycia tkanek miękkich zastosowano wolne płaty.C Zdjęcia rentgenowskie po 4 miesiącach. Kość śródręcza małego palca zagoiła się. W innych miejscach utworzyły się strupy kostne, co wskazuje na wtórne gojenie złamania.D Rok po wypadku płat został usunięty; chociaż bezobjawowo, usunięto śrubę z kości śródręcza palca serdecznego z powodu podejrzenia penetracji dostawowej. Dobre wyniki (≥240° TAM) uzyskano w każdym palcu podczas ostatniej wizyty. Zmiany w stawie śródręczno-paliczkowym palca środkowego były widoczne po 18 miesiącach.
Ryc. 20 A Złamanie palca wskazującego z przerostem dostawowym (pokazane strzałkami), które zostało przekształcone w prostsze złamanie poprzez B tymczasowe unieruchomienie złamania stawowego drutem Kirschnera. C Stworzyło to stabilną podstawę, w którą wprowadzono podtrzymującą śrubę podłużną. D Po unieruchomieniu konstrukcję uznano za stabilną, umożliwiającą natychmiastowy aktywny ruch. E, F Zakres ruchu po 3 tygodniach (strzałki oznaczają punkty wprowadzenia śrub podstawnych)
Ryc. 21 Zdjęcia rentgenowskie tylne ortostatyczne i boczne B pacjenta A. Trzy złamania poprzeczne pacjenta (w punktach strzałek) leczono śrubami kaniulowanymi o średnicy 2,5 mm. Po 2 latach nie zaobserwowano istotnych zmian w stawach międzypaliczkowych.
Czas publikacji: 18.09.2024
