Obecnie złamania dalszego odcinka kości promieniowej leczy się na różne sposoby, takie jak stabilizacja gipsowa, nacięcie i nastawienie wewnętrzne, zewnętrzny wspornik stabilizujący itp. Spośród nich stabilizacja płytką dłoniową może dać bardziej zadowalające rezultaty, ale niektóre źródła podają, że wskaźnik powikłań wynosi aż 16%. Jednak jeśli płytka zostanie odpowiednio dobrana, wskaźnik powikłań można skutecznie zmniejszyć. Przedstawiono krótki przegląd typów, wskazań i technik chirurgicznych stabilizowania płytką dłoniową złamań dalszego odcinka kości promieniowej.
I.Rodzaje złamań dalszego końca kości promieniowej
Istnieje kilka systemów klasyfikacji złamań, w tym klasyfikacja Müllera AO oparta na anatomii i klasyfikacja Femandeza oparta na mechanizmie urazu. Wśród nich klasyfikacja Eponymic łączy zalety poprzednich klasyfikacji, obejmuje cztery podstawowe typy złamań i obejmuje złamania 4-częściowe Maleona i złamania Chaffera, które mogą być dobrym przewodnikiem w pracy klinicznej.
1. Klasyfikacja Müllera AO - złamania częściowe wewnątrzstawowe
Klasyfikacja AO jest dobrze dostosowana do złamań dalszej części kości promieniowej i dzieli je na trzy główne typy: złamania zewnątrzstawowe typu A, złamania wewnątrzstawowe typu B i złamania całkowite stawowe typu C. Każdy typ jest dalej dzielony na różne kombinacje podgrup w zależności od ciężkości i złożoności złamania.
Typ A: Złamanie pozastawowe
A1, złamanie kości łokciowej, uraz kości promieniowej (A1.1, złamanie trzonu kości łokciowej; A1.2, proste złamanie trzonu kości łokciowej; A1.3, wieloodłamowe złamanie trzonu kości łokciowej).
A2, złamanie kości promieniowej, proste, z wcięciem (A2.1, kość promieniowa bez przechylenia; A2.2, grzbietowe przechylenie kości promieniowej, czyli złamanie Pouteau-Collesa; A2.3, dłoniowe przechylenie kości promieniowej, czyli złamanie Goyranda-Smitha).
A3, Złamanie kości promieniowej, wieloodłamowe (A3.1, osiowe skrócenie kości promieniowej; A3.2, klinowaty odłam kości promieniowej; A3.3, wieloodłamowe złamanie kości promieniowej).
Typ B: częściowe złamanie stawu
B1, złamanie kości promieniowej, płaszczyzna strzałkowa (B1.1, typ boczny prosty; B1.2, typ boczny wieloodłamowy; B1.3, typ przyśrodkowy).
B2, Złamanie grzbietowej krawędzi kości promieniowej, tzw. złamanie Bartona (B2.1, typ prosty; B2.2, połączone złamanie strzałkowe boczne; B2.3, połączone zwichnięcie grzbietowe nadgarstka).
B3, Złamanie brzegu kości śródręcza kości promieniowej, czyli złamanie anty-Bartona lub złamanie typu II według Goyranda-smitha (B3.1, prosta reguła kości udowej, mały odłam; B3.2, proste złamanie, duży odłam; B3.3, złamanie wieloodłamowe).
Typ C: całkowite złamanie stawu
C1 - złamanie kości promieniowej z prostym typem złamania powierzchni stawowej i przynasadowej (C1.1 - złamanie stawowe tylno-przyśrodkowe; C1.2 - złamanie strzałkowe powierzchni stawowej; C1.3 - złamanie powierzchni koronowej powierzchni stawowej).
C2, złamanie kości promieniowej, prosta powierzchnia stawowa, rozdrobniona przynasada (C2.1, złamanie strzałkowe powierzchni stawowej; C2.2, złamanie koronowe powierzchni stawowej; C2.3, złamanie stawowe sięgające do trzonu kości promieniowej).
C3, złamanie kości promieniowej, wieloodłamowe (C3.1, proste złamanie przynasady; C3.2, wieloodłamowe złamanie przynasady; C3.3, złamanie stawowe sięgające trzonu kości promieniowej).
2. Klasyfikacja złamań dalszego końca kości promieniowej.
Ze względu na mechanizm powstawania urazów klasyfikację Femandeza można podzielić na 5 typów:
Złamania typu I to pozastawowe złamania metafizyczne rozdrobnione, takie jak złamania Collesa (kątowanie grzbietowe) lub złamania Smitha (kątowanie śródręcza). Kora jednej kości pęka pod wpływem napięcia, a kora przeciwstronna jest rozdrobniona i wbita.
Złamanie
Złamania typu III to złamania wewnątrzstawowe, spowodowane naprężeniem ścinającym. Do złamań tych zaliczają się złamania dłoniowe Bartona, złamania grzbietowe Bartona i złamania trzonu kości promieniowej.
Naprężenie ścinające
Złamania typu III to złamania wewnątrzstawowe i złamania przyczepów metafizycznych spowodowane urazami kompresyjnymi, w tym złożone złamania stawowe i złamania pilonu kości promieniowej.
Wprowadzenie
Złamanie typu IV jest złamaniem awulsyjnym przyczepu więzadłowego, do którego dochodzi podczas złamania-zwichnięcia stawu promieniowego nadgarstka.
Złamanie awulsyjne I zwichnięcie
Złamanie typu V powstaje w wyniku urazu o dużej prędkości, obejmującego wiele sił zewnętrznych i rozległe obrażenia. (Mieszane I, II, IIII, IV)
3. Typowanie eponimiczne
II.Leczenie złamań dalszej nasady kości promieniowej płytką dłoniową
Wskazania.
W przypadku złamań pozastawowych po nieskutecznej repozycji zamkniętej w następujących przypadkach.
Kąt grzbietowy większy niż 20°
Kompresja grzbietowa większa niż 5 mm
Skrócenie dalszej części kości promieniowej większe niż 3 mm
Przemieszczenie bloku złamania dystalnego większe niż 2 mm
W przypadku złamań wewnątrzstawowych o przemieszczeniu większym niż 2 mm
Większość naukowców nie zaleca stosowania płytek śródręcza w przypadku urazów wysokoenergetycznych, takich jak ciężkie złamania wieloodłamowe wewnątrzstawowe lub znaczna utrata tkanki kostnej, ponieważ te dalsze fragmenty złamania są podatne na martwicę jałową i trudno jest je anatomicznie nastawić.
U pacjentów z wieloma fragmentami złamania i znacznym przemieszczeniem z ciężką osteoporozą, płytka śródręcza nie jest skuteczna. Podchrzęstne wsparcie złamań dystalnych może być problematyczne, np. w przypadku wkręcania śruby do jamy stawowej.
Technika chirurgiczna
Większość chirurgów stosuje podobne podejście i technikę do naprawy złamań dalszej części kości promieniowej za pomocą płytki dłoniowej. Jednak dobra technika chirurgiczna jest wymagana, aby skutecznie uniknąć powikłań pooperacyjnych, np. nastawienie można osiągnąć poprzez uwolnienie bloku złamania z zatopionego ucisku i przywrócenie ciągłości kości korowej. Można zastosować tymczasowe unieruchomienie za pomocą 2-3 kołków Kirschnera itp.
(I) Zmiana pozycji i postawy przedoperacyjnej
1. Trakcję wykonuje się w kierunku trzonu kości promieniowej pod kontrolą fluoroskopową, przy czym kciuk naciska blok złamania bliższego w dół od strony dłoniowej, a pozostałe palce unoszą blok złamania dalszego pod kątem od strony grzbietowej.
2. Pozycja leżąca na plecach, z kończyną chorą na stole ręcznym pod kontrolą fluoroskopową.
(II) Punkty dostępu.
Zalecanym typem dostępu jest dostęp dłoniowy rozszerzony PCR (mięsień promieniowy zginacza nadgarstka).
Dalszy koniec nacięcia skóry zaczyna się w fałdzie skóry nadgarstka, a jego długość można określić w zależności od rodzaju złamania.
Ścięgno mięśnia zginacza promieniowego nadgarstka i jego pochewka ścięgnista są nacinane dystalnie od kości nadgarstka i proksymalnie, tak blisko strony proksymalnej, jak to możliwe.
Pociągnięcie ścięgna mięśnia zginacza nadgarstka promieniowego w stronę łokciową chroni kompleks nerwu pośrodkowego i ścięgna mięśnia zginacza.
Odsłonięta jest przestrzeń Parona, a przedni mięsień rotator odbytu znajduje się pomiędzy mięśniem zginaczem palców długim (strona łokciowa) a tętnicą promieniową (strona promieniowa).
Naciąć stronę promieniową mięśnia rotatora odbytu przedniego, zwracając uwagę na to, aby część pozostała przyczepiona do kości promieniowej w celu późniejszej rekonstrukcji.
Pociągnięcie przedniego mięśnia rotatora odbytu w stronę łokciową pozwala na lepsze uwidocznienie rogu łokciowego po stronie dłoniowej kości promieniowej.
Podejście dłoniowe odsłania dalszą część kości promieniowej i skutecznie odsłania kąt łokciowy.
W przypadku złożonych typów złamań zaleca się zwolnienie dystalnego ogranicznika mięśnia ramienno-promieniowego, co może zneutralizować jego ciągnięcie na guzowatość kości promieniowej, w którym to momencie można naciąć pochewkę dłoniową pierwszego przedziału grzbietowego, co może odsłonić dystalny blok złamania promieniowego i guzowatość kości promieniowej, wewnętrznie obrócić kość promieniową Yu, aby odłączyć ją od miejsca złamania, a następnie zresetować blok złamania wewnątrzstawowego za pomocą kołka Kirschnera. W przypadku złożonych złamań wewnątrzstawowych artroskopia może być stosowana w celu pomocy w nastawieniu, ocenie i precyzyjnym dostrojeniu bloku złamania.
(III) Metody redukcji.
1. Użyj łomu kostnego jako dźwigni do resetowania
2. Asystent pociąga za palec wskazujący i środkowy pacjenta, co pozwoli na stosunkowo łatwe ustawienie go na swoim miejscu.
3. Wkręcić trzpień Kirschnera w guzowatość kości promieniowej w celu tymczasowego zamocowania.
Po zakończeniu repozycjonowania rutynowo umieszcza się płytkę dłoniową, która musi znajdować się tuż przy dziale wodnym, musi zakrywać wyniosłość łokciową i powinna znajdować się bliżej środka trzonu kości promieniowej. Jeśli te warunki nie są spełnione, jeśli płytka nie ma odpowiedniego rozmiaru lub jeśli repozycjonowanie jest niezadowalające, procedura nadal nie jest idealna.
Wiele powikłań jest ściśle związanych z położeniem płytki. Jeśli płytka zostanie umieszczona zbyt daleko od strony promieniowej, prawdopodobnie wystąpią powikłania związane z mięśniem zginacza palucha koślawego; jeśli płytka zostanie umieszczona zbyt blisko linii wodnej, może być zagrożony głęboki zginacz palca. Przemieszczona deformacja złamania, która zmienia położenie na stronę dłoniową, może łatwo spowodować, że płytka wysunie się na stronę dłoniową i wejdzie w bezpośredni kontakt ze ścięgnem zginacza, co ostatecznie doprowadzi do zapalenia ścięgna, a nawet jego pęknięcia.
U pacjentów z osteoporozą zaleca się umieszczenie płytki jak najbliżej linii podziału wodnego, ale nie w poprzek niej. Fiksacja podchrzęstna może zostać osiągnięta za pomocą kołków Kirschnera znajdujących się najbliżej kości łokciowej, a umieszczone obok siebie kołki Kirschnera i śruby blokujące są skuteczne w zapobieganiu przemieszczeniu złamania.
Po prawidłowym umieszczeniu płytki, koniec proksymalny jest mocowany jedną śrubą, a koniec dystalny płytki jest tymczasowo mocowany za pomocą kołków Kirschnera w najbardziej łokciowym otworze. W celu określenia nastawienia złamania i położenia wewnętrznej fiksacji wykonano śródoperacyjne fluoroskopowe ortopantomogramy, widoki boczne i boczne filmy z uniesieniem nadgarstka o 30°.
Jeśli płytka jest prawidłowo umieszczona, ale kołek Kirschnera jest wewnątrzstawowy, może to skutkować niewystarczającym przywróceniem nachylenia dłoniowego, co można rozwiązać poprzez ponowne umieszczenie płytki przy użyciu „techniki stabilizacji złamania dystalnego” (ryc. 2, b).
Rysunek 2.
a, dwa gwoździe Kirschnera do tymczasowego zamocowania, należy zauważyć, że nachylenie kości śródręcza i powierzchnie stawowe nie są na tym etapie wystarczająco przywrócone;
b, Jeden trzpień Kirschnera do tymczasowego zamocowania płytką; należy pamiętać, że w tym momencie unieruchamia się dalszą część kości promieniowej (technika mocowania bloku kości promieniowej w przypadku złamania dalszego), a bliższa część płytki jest pociągana w kierunku trzonu kości promieniowej, aby przywrócić kąt pochylenia dłoniowego.
C, Artroskopowa precyzyjna regulacja powierzchni stawowych, umieszczenie dalszych śrub/kołków blokujących oraz ostateczne nastawienie i unieruchomienie bliższej części kości promieniowej.
W przypadku współistniejących złamań kości grzbietowej i łokciowej (złamania kości łokciowej/grzbietowej), których nie można odpowiednio nastawić poprzez zespolenie, można zastosować trzy poniższe techniki.
Bliższy promień jest obracany do przodu od miejsca złamania, a blok złamania dołu księżycowatego jest przesuwany w kierunku kości nadgarstka poprzez wydłużające podejście PCR; małe nacięcie jest wykonywane grzbietowo do przedziału 4. i 5., aby odsłonić blok złamania, i jest on przykręcany do najbardziej łokciowego otworu płytki. Zamknięte przezskórne lub minimalnie inwazyjne unieruchomienie zostało wykonane z pomocą artroskopową.
Po zadowalającym repozycjonowaniu i prawidłowym umieszczeniu płytki, ostateczne zamocowanie jest prostsze, a repozycjonowanie anatomiczne można osiągnąć, jeśli bliższy bolec jądra kości łokciowej jest prawidłowo umieszczony i w jamie stawowej nie ma żadnych śrub (Rysunek 2).
(iv) Doświadczenie w doborze śrub.
Długość śrub może być trudna do dokładnego zmierzenia ze względu na poważne zmiażdżenie grzbietowej kości korowej. Śruby, które są zbyt długie, mogą prowadzić do pobudzenia ścięgna, a zbyt krótkie, aby podtrzymywać fiksację bloku złamania grzbietowego. Z tego powodu autorzy zalecają stosowanie gwintowanych gwoździ blokujących i wielokierunkowych gwoździ blokujących w guzowatości promieniowej i większości otworów łokciowych, a także stosowanie lekkich śrub blokujących trzpienia w pozostałych pozycjach. Zastosowanie tępej główki zapobiega pobudzeniu ścięgna, nawet jeśli jest ono gwintowane grzbietowo. W przypadku fiksacji płytką blokującą proksymalną do fiksacji można użyć dwóch śrub blokujących + jednej wspólnej śruby (wprowadzonej przez elipsę).
Dr Kiyohito z Francji przedstawił swoje doświadczenia w stosowaniu małoinwazyjnych płyt blokujących dłoniowych w przypadku złamań dalszego odcinka kości promieniowej, gdzie nacięcie chirurgiczne zostało zredukowane do ekstremalnie 1 cm, co jest sprzeczne z intuicją. Ta metoda jest wskazana przede wszystkim w przypadku stosunkowo stabilnych złamań dalszego odcinka kości promieniowej, a jej wskazania chirurgiczne dotyczą złamań pozastawowych frakcji AO typu A2 i A3 oraz złamań wewnątrzstawowych typu C1 i C2, ale nie nadaje się do złamań C1 i C2 połączonych z zapadnięciem się masy kostnej wewnątrzstawowej. Metoda ta nie nadaje się również do złamań typu B. Autorzy wskazują również, że jeśli za pomocą tej metody nie można uzyskać dobrej repozycji i stabilizacji, konieczne jest przejście na tradycyjną metodę nacięcia i nietrzymanie się małoinwazyjnego małego nacięcia.
Czas publikacji: 26-06-2024
