Zakażenie jest jednym z najpoważniejszych powikłań po sztucznym zastąpieniu stawów, które nie tylko przynosi pacjentom wiele chirurgicznych ciosów, ale także zużywa ogromne zasoby medyczne. W ciągu ostatnich 10 lat wskaźnik infekcji po sztucznym wymianie stawu znacznie się zmniejszył, ale obecny tempo wzrostu pacjentów poddawanych sztucznej wymianie stawów znacznie przekroczyło tempo spadku wskaźnika zakażenia, więc problem infekcji pooperacyjnej nie należy ignorować.
I. Przyczyny zachorowalności
Zakażenia zastępcze stawu po stawu należy uznać za zakażenia hospitalne z organizmami powodującymi oporne na leki. Najczęstsze jest Staphylococcus, co stanowi 70% do 80%, występują również pachniaki, bezduszne i streptococci grupy nie-A.
II patogeneza
Zakażenia są podzielone na dwie kategorie: jedna to wczesna infekcja, a druga to późna infekcja lub nazywana infekcją późnego początku. Wczesne infekcje są spowodowane bezpośrednim wejściem bakterii do stawu podczas operacji i są zwykle Staphylococcus epidermidis. Zakażenia późnego początku są spowodowane przenoszeniem krwi i są najczęściej Staphylococcus aureus. Połączenia, które zostały obsługiwane, częściej zostaną zarażone. Na przykład występuje 10% wskaźnik infekcji w przypadkach rewizji po sztucznym zastąpieniu stawu, a wskaźnik zakażeń jest również wyższy u osób, które miały wymianę stawów w reumatoidalnym zapaleniu stawów.
Większość infekcji występuje w ciągu kilku miesięcy po operacji, najwcześniej może pojawić się w ciągu pierwszych dwóch tygodni po operacji, ale także kilka lat przed pojawieniem się wczesnych głównych objawów ostrego obrzęku stawów, bólu i gorączki, objawy gorączki muszą być odróżnione od innych powikłań, takich jak zapalenie pneumonii.
W przypadku wczesnej infekcji temperatura ciała nie tylko nie odzyskuje, ale wzrasta trzy dni po operacji. Ból stawów nie tylko stopniowo się nie zmniejsza, ale stopniowo nasila się, a w spoczynku pulsuje ból. Nacięcie jest nieprawidłowe emanowanie lub wydzielanie. Należy to dokładnie zbadać, a gorączki nie należy łatwo przypisać infekcjom pooperacyjnym w innych częściach ciała, takich jak płuca lub dróg moczowy. Ważne jest również, aby po prostu nie odrzucić nacięcia, które są zwykłe powszechne emanowanie, takie jak upłynnienie tłuszczowe. Ważne jest również określenie, czy infekcja znajduje się w tkankach powierzchownych, czy głęboko wokół protezy.
U pacjentów z zaawansowanymi infekcjami, z których większość opuściła szpital, obrzęk stawów, ból i gorączka może nie być ciężka. Połowa pacjentów może nie mieć gorączki. Staphylococcus naskórka może powodować bezbolesną infekcję zwiększoną liczbą białych krwinek tylko u 10% pacjentów. Podwyższona sedymentacja krwi jest bardziej powszechna, ale ponownie nie specyficzna. Ból jest czasem źle zdiagnozowany jako rozluźnienie protetyczne, przy czym ten ostatni jest bólem związanym z ruchem, który powinien być zwolniony przez odpoczynek, i bólem zapalnym, którego nie jest zwolnione przez odpoczynek. Sugerowano jednak, że główną przyczyną rozluźnienia protezy jest opóźniona przewlekła infekcja.
Iii. Diagnoza
1. Badanie hematologiczne:
Głównie obejmuje liczbę białych krwinek plus klasyfikacja, interleukina 6 (IL-6), białko C-reaktywne (CRP) i szybkość sedymentacji erytrocytów (ESR). Zalety badania hematologicznego są proste i łatwe do wykonania, a wyniki można uzyskać szybko; ESR i CRP mają niską swoistość; IL-6 ma ogromną wartość w określaniu infekcji peryproztetycznej we wczesnym okresie pooperacyjnym.
2. Egzamin na impuls:
Film rentgenowski: ani wrażliwy, ani specyficzny do diagnozy infekcji.
Folia rentgenowska infekcji wymiany kolan
Artrografia: Głównym reprezentatywnym wydajnością w diagnozie zakażenia jest odpływ płynu maziowego i ropnia.
CT: Wizualizacja wysięku stawu, dróg zatokowych, ropni tkanki miękkiej, erozji kości, peryproztetycznej resorpcji kości.
MRI: Bardzo wrażliwe do wczesnego wykrywania płynu stawowego i ropni, nie szeroko stosowanego w diagnozie zakażeń peryprostetycznych.
Ultradźwięki: akumulacja płynów.
3. Medycyna nuklearna
Tkanina kostna Technetu-99 ma wrażliwość 33%, a swoistość 86% w diagnozie zakażeń peryprostetycznych po artroplastyce, a skanie leukocytów oznaczone przez INDIum 11 i specyficzność 86%. Gdy dwa skany są używane razem do badania infekcji peryproztowych po artroplastyce, można osiągnąć wyższą czułość, swoistość i dokładność. Ten test jest nadal złotym standardem w medycynie nuklearnej do diagnozy infekcji peryproztowych. Tomografia emisyjna fluorodeoksyglukozo-Postan (FDG-PET). Wykrywa komórki zapalne ze zwiększonym pobieraniem glukozy w zakażonym obszarze.
4. Techniki biologii molekularnej
PCR: Wysoka wrażliwość, fałszywie pozytywne
Technologia chipów genowych: etap badań.
5. Arthrocenteza:
Badanie cytologiczne płynu stawowego, hodowli bakteryjnej i testu wrażliwości na leki.
Ta metoda jest prosta, szybka i dokładna
W infekcjach stawu biodrowego liczba leukocytów stawu> 3000/ml w połączeniu ze zwiększonym ESR i CRP jest najlepszym kryterium obecności zakażenia peryproztetycznego.
6. Śródoperacyjna szybka mrożona sekcja histopatologia
Szybki śródoperacyjny zamrożony odcinek tkanki okołoprotetycznej jest najczęściej stosowaną metodą śródoperacyjną do badania histopatologicznego. Kryteria diagnostyczne Feldmana, tj., Większe lub równe 5 neutrofili na wysokie powiększenie (400x) w co najmniej 5 oddzielnych polach mikroskopowych, są często stosowane do zamrożonych przekrojów. Wykazano, że czułość i swoistość tej metody przekroczą odpowiednio 80% i 90%. Ta metoda jest obecnie złotym standardem diagnozy śródoperacyjnej.
7. Kultura bakteryjna tkanki patologicznej
Kultura bakteryjna tkanek peryprostetycznych ma dużą swoistość do diagnozowania infekcji i została uznana za złoty standard diagnozowania zakażeń okołoprotetycznych i można ją również zastosować do testu wrażliwości na leki.
Iv. Diagnozie różnicowes
Bezbolesne zakażenia stawów protetycznych spowodowane przez Staphylococcus naskórki są trudniejsze do odróżnienia od rozluźnienia protetycznego. Należy to potwierdzić za pomocą promieni rentgenowskich i innych testów.
V. Leczenie
1. Proste antybiotykowe leczenie konserwatywne
Tsakaysma i SE, GAWA sklasyfikowali infekcje po artroplastyce na cztery typy, typu Imymptomatycznego typu I, pacjent jest tylko w hodowli tkanki rewizji chirurgicznej, stwierdzono, że ma wzrost bakterii i co najmniej dwie okazy hodowane z tymi samymi bakteriami; Typ II jest wczesną infekcją, która występuje w ciągu jednego miesiąca od operacji; typ IIL jest opóźnioną przewlekłą infekcją; a typ IV jest ostrą infekcją hematogenną. Zasada leczenia antybiotykami jest wrażliwa, odpowiednia ilość i czas. A przedoperacyjne nakłucie jamy stawowej i hodowla tkanek śródoperacyjnych mają ogromne znaczenie dla prawidłowego wyboru antybiotyków. Jeśli hodowla bakteryjna jest pozytywna w przypadku zakażenia typu I, proste zastosowanie wrażliwych antybiotyków przez 6 tygodni może osiągnąć dobre wyniki.
2. Zatrzymanie protez, oczyszczenie i drenaż, operacja nawadniania rurki
Założeniem przyjęcia założenia leczenia protez zatrzymywania urazów jest to, że proteza jest stabilna i ostra infekcja. Organizm zarażenia jest wyraźny, wirulencja bakteryjna jest niska, a dostępne są wrażliwe antybiotyki, a wkładka lub przekładka można zastąpić podczas oczyszczania. W literaturze odnotowano wskaźniki tylko 6% w stosunku do samych antybiotyków i 27% z antybiotykami oraz oczyszczeniem i ochroną protezy.
Jest odpowiedni do wczesnego zakażenia lub ostrej infekcji krwiącornej za pomocą dobrego utrwalania protezy; Oczywiste jest również, że infekcja jest infekcją bakteryjną o niskiej wirulencji, która jest wrażliwa na leczenie przeciwdrobnoustrojowe. Podejście polega na dokładnym oczyszczeniu, spłukiwaniu przeciwdrobnoustrojowym i drenażu (czas trwania 6 tygodni) oraz pooperacyjnych ogólnoustrojowych dożylnych środkach przeciwdrobnoustrojowych (czas trwania od 6 tygodni do 6 miesięcy). Wady: Wysoki wskaźnik awarii (do 45%), długi okres leczenia.
3. Operacja rewizji jednego etapu
Ma zalety mniejszego urazu, krótszego pobytu w szpitalu, niższych kosztów medycznych, mniejszej sztywności blizny ran i sztywności stawów, co sprzyja odzyskaniu funkcji stawu po operacji. Ta metoda jest głównie odpowiednia do leczenia wczesnego zakażenia i ostrej infekcji hematogennej.
Jednostopniowe zastępowanie, tj. Metoda jednoetapowa, jest ograniczona do infekcji niskiej toksyczności, dokładnego oczyszczania, cementu kości antybiotyków i dostępności wrażliwych antybiotyków. Na podstawie wyników odcinka zamrożonego tkanki śródoperacyjnej, jeśli istnieje mniej niż 5 leukocytów/pola wysokiego powiększenia. Sugeruje infekcję o niskiej toksyczności. Po dokładnym oczyszczeniu wykonano jednonotną artroplastykę i po operacji nie doszło do nawrotu infekcji.
Po dokładnym oczyszczeniu proteza jest natychmiast zastąpiona bez potrzeby otwartej procedury. Ma zalety małego urazu, krótkiego okresu leczenia i niskiego kosztu, ale wskaźnik nawrotów zakażenia pooperacyjnego jest wyższy, co stanowi około 23% ~ 73% według statystyk. Jednostopniowa wymiana protezy jest głównie odpowiednia dla pacjentów starszych, bez łączenia żadnej z następujących: (1) historia wielu operacji na stawie zastępczym; (2) powstawanie przewodów zatokowych; (3) ciężka infekcja (np. Septyka), niedokrwienie i blizny otaczających tkanek; (4) niekompletne oczyszczenie urazu z częściowym cementem; (5) promieniowanie rentgenowskie sugerujące zapalenie kości i szpiku; (6) wady kości wymagające przeszczepu kości; (7) mieszane infekcje lub wysoce zjadliwe bakterie (np. Streptococcus D, bakterie Gram-ujemne); (8) utrata kości wymagająca przeszczepu kości; (9) utrata kości wymagająca przeszczepu kości; oraz (10) przeszczepy kości wymagające przeszczepu kości. Streptococcus D, Gram-ujemne bakterie, zwłaszcza pseudomonas itp.) Lub Zakażenie grzybicze, infekcja prątków; (8) Kultura bakteryjna nie jest jasna.
4. Operacja rewizji drugiego etapu
Był faworyzowany przez chirurgów w ciągu ostatnich 20 lat ze względu na szeroki zakres wskazań (wystarczająca masa kości, bogate tkanki miękkie okołowienowe) i wysoki wskaźnik eliminacji infekcji.
Przekładki, nośniki antybiotykowe, antybiotyki
Niezależnie od zastosowanej techniki przekładki, cementowane fiksacja z antybiotykami jest konieczne w celu zwiększenia stężenia antybiotyków w stawie i zwiększenia szybkości wyleczenia infekcji. Powszechnie stosowanymi antybiotykami są tobramycyna, gentamycyna i wankomycyna.
Międzynarodowa społeczność ortopedyczna rozpoznała najskuteczniejsze leczenie głębokiej infekcji po artroplastyce. Podejście polega na dokładnym oczyszczeniu, usunięciu protezy i ciała obcego, umieszczaniu stawu przekładającego, ciągłego stosowania dożylnych wrażliwych środków przeciwdrobnoustrojowych przez co najmniej 6 tygodni, a wreszcie po skutecznej kontroli infekcji, ponownej implantacji protezy.
Zalety:
Wystarczający czas na zidentyfikowanie gatunków bakteryjnych i wrażliwych środków przeciwdrobnoustrojowych, które można skutecznie stosować przed operacją rewizji.
Połączenie innych ogólnoustrojowych ognisk zakażenia można leczyć w odpowiednim czasie.
Istnieją dwie możliwości dokładniejszego usuwania tkanki martwiczej i ciał obcych, co znacznie zmniejsza wskaźnik nawrotu zakażeń pooperacyjnych.
Wady:
Ponowna anestezja i operacja zwiększają ryzyko.
Przedłużony okres leczenia i wyższe koszty medyczne.
Pooperacyjne odzyskiwanie funkcjonalne jest słabe i powolne.
Atoplastyka: odpowiednia do trwałych infekcji, które nie reagują na leczenie lub w przypadku dużych wad kości; Stan pacjenta ogranicza ponowne operowanie i niewydolność rekonstrukcji. Resztkowy ból pooperacyjny, potrzeba długoterminowego stosowania aparatów ortodontycznych w celu wspomagania mobilności, słabej stabilności stawów, skracania kończyn, wpływu funkcjonalnego, zakres zastosowania jest ograniczony.
Arthroplastyka: tradycyjne leczenie infekcji pooperacyjnych, z dobrą stabilnością pooperacyjną i łagodzenie bólu. Wady obejmują skrócenie kończyny, zaburzenia chodu i utratę mobilności wspólnej.
Amputacja: Jest to ostateczność do leczenia głębokiej infekcji pooperacyjnej. Odpowiednie dla: (1) nieodwracalnej poważnej utraty kości, wady tkanki miękkiej; (2) silna wirulencja bakteryjna, mieszane infekcje, leczenie przeciwdrobnoustrojowe są nieskuteczne, co powoduje toksyczność ogólnoustrojową, zagrażanie życia; (3) ma wielokrotną niepowodzenie operacji rewizji przewlekłych zakażonych pacjentów.
Vi. Zapobieganie
1. Czynniki przedoperacyjne:
Zoptymalizuj stan przedoperacyjny pacjenta i wszystkie istniejące infekcje należy wyleczyć przedoperacyjnie. Najczęstszymi infekcjami przenoszonymi przez krew są te ze skóry, dróg moczowych i dróg oddechowych. W biodrze lub artroplastyce kolan skóra kończyn dolnych powinna pozostać nieprzerwana. Bezpieczeństwo bezobjawowe, które są powszechne u pacjentów w podeszłym wieku, nie musi być leczona przedoperacyjnie; Po wystąpieniu objawów należy je szybko leczyć. Pacjenci z zapaleniem migdałków, infekcjami górnych dróg oddechowych i Pedis Tinea powinni wyeliminować lokalne ogniska infekcji. Większe operacje dentystyczne są potencjalnym źródłem infekcji krwioobiegu i choć unikane, jeśli konieczne są operacje dentystyczne, zaleca się przeprowadzenie takich procedur przed artroplastyką. Pacjenci ze złymi stanami ogólnymi, takimi jak niedokrwistość, hipoproteinemia, połączona cukrzyca i przewlekłe zakażenia dróg moczowych, powinni być leczone agresywnie i wcześnie, aby pierwotna choroba w celu poprawy stanu ogólnoustrojowego.
2. Zarządzanie śródoperacyjne:
(1) Całkowicie aseptyczne techniki i narzędzia należy również stosować w rutynowym podejściu terapeutycznym do artroplastyki.
(2) Należy zminimalizować hospitalizację przedoperacyjną w celu zmniejszenia ryzyka, że skóra pacjenta może kolonizować za pomocą szczepów bakteryjnych nabytych szpitalnych, a rutynowe leczenie należy przeprowadzić w dniu operacji.
(3) Obszar przedoperacyjny należy odpowiednio przygotować do przygotowania skóry.
(4) Suknie chirurgiczne, maski, czapki i laminarne teatry działające są skuteczne w zmniejszaniu bakterii w powietrzu na teatrze operacyjnym. Noszenie podwójnych rękawiczek może zmniejszyć ryzyko kontaktu ręcznego między chirurgiem a pacjentem i może być zalecane.
(5) Udowodniono klinicznie, że stosowanie bardziej restrykcyjnego, zwłaszcza zawiasowego, proteza ma większe ryzyko zakażenia niż nieograniczająca całkowitą artroplastykę kolana z powodu ściernych resztek metali, które zmniejszają aktywność fagocytozy, a zatem należy unikać selekcji protez.
(6) Popraw technikę chirurgiczną operatora i skróć czas trwania operacji (<2,5 godziny, jeśli to możliwe). Skrócenie czasu trwania chirurgicznego może skrócić czas narażenia na powietrze, co z kolei może skrócić czas stosowania opaski uciskowej. Unikaj szorstkiej operacji podczas operacji, ranę można wielokrotnie nawadniać (pulsowany pistolet irygacyjny jest najlepszy), a zanurzenie jodu-vapora można przyjmować w przypadku nacięć podejrzanych o zanieczyszczenie.
3. Czynniki pooperacyjne:
(1) Wizerunki chirurgiczne indukują oporność na insulinę, która może prowadzić do hiperglikemii, zjawiska, które może utrzymywać się przez kilka tygodni po operacji i predysponują pacjenta do powikłań związanych z raną, a ponadto występuje u pacjentów z niecakościami. Dlatego kliniczne pooperacyjne monitorowanie glukozy we krwi jest równie ważne.
(2) Zakrzepica żył głębokich zwiększa ryzyko krwiaka i wynikające z tego problemy związane z raną. Badanie kontroli przypadków wykazało, że pooperacyjne zastosowanie heparyny o niskiej molekularnej w celu zapobiegania zakrzepicy żył głębokich było korzystne w zmniejszeniu prawdopodobieństwa zakażenia.
(3) Zamknięty drenaż jest potencjalnym portalem wejścia do infekcji, ale jego związek z szybkością zakażenia ranami nie został specjalnie zbadany. Wstępne wyniki sugerują, że cewniki wewnątrz wyroby stosowane jako pooperacyjne podawanie środków przeciwbólowych mogą być również podatne na infekcję ran.
4. Profilaktyka antybiotykowa:
Obecnie rutynowe kliniczne zastosowanie profilaktycznych dawek antybiotyków systemowo podawanych dożylnie przed i po operacji zmniejsza ryzyko zakażenia pooperacyjnego. Cefalosporyny są najczęściej stosowane klinicznie jako antybiotyk z wyboru, a istnieje związek krzywej w kształcie litery U między czasem stosowania antybiotyków a szybkością infekcji miejsca chirurgicznego, z większym ryzykiem infekcji zarówno przed, jak i po optymalnym ramie czasowym do stosowania antybiotyków. Ostatnie duże badania wykazały, że antybiotyki stosowane w ciągu 30 do 60 minut przed nacięciem miały najniższy wskaźnik infekcji. Natomiast kolejne poważne badanie całkowitej artroplastyki biodrowej wykazało najniższy wskaźnik infekcji antybiotykami podawanymi w ciągu pierwszych 30 minut nacięcia. Dlatego czas podawania jest ogólnie uważany za 30 minut przed operacją, z najlepszymi wynikami podczas indukcji znieczulenia. Kolejna profilaktyczna dawka antybiotyków podano po operacji. W Europie i Stanach Zjednoczonych antybiotyki są zwykle stosowane do trzeciego dnia pooperacyjnego, ale w Chinach podaje się, że zwykle są one stosowane w sposób ciągły przez 1 do 2 tygodni. Jednak ogólny konsensus jest taki, że należy unikać długoterminowego stosowania silnych antybiotyków o szerokim spektrum, chyba że istnieją szczególne okoliczności, a jeśli konieczne jest przedłużone stosowanie antybiotyków, wskazane jest stosowanie leków przeciwgrzybiczych w połączeniu z antybiotykami, aby zapobiec infekcjom grzybiczym. Wykazano, że wankomycyna jest skuteczna u pacjentów z wysokim ryzykiem niosącym gronkowce oporne na metycylinę. Wyższe dawki antybiotyków należy stosować do przedłużonych operacji, w tym obustronne operacje, zwłaszcza gdy antybiotykowe okres półtrwania jest krótkie.
5. Zastosowanie antybiotyków w połączeniu z cementem kostnym:
Cement związany z antybiotykami został również po raz pierwszy zastosowany w artroplastyce w Norwegii, gdzie początkowo norweskie badanie rejestracyjne artroplastyki wykazało, że zastosowanie kombinacji infuzji antybiotyku IV i Cementa (połączona proteza antybiotyków) zmniejszyła szybkość głębokiej infekcji bardziej skutecznie niż jakąkolwiek metodą. Odkrycie to zostało potwierdzone w serii dużych badań w ciągu następnych 16 lat. Fińskie badanie i australijskie stowarzyszenie ortopedyczne 2009 doszły do podobnych wniosków na temat roli cementu związanego z antybiotykami w artroplastyce po raz pierwszy i rewizji. Wykazano również, że nie wpływa to na właściwości biomechaniczne cementu kostnego, gdy proszek antybiotykowy jest dodawany w dawkach nieprzekraczających 2 g na 40 g cementu kości. Jednak nie wszystkie antybiotyki można dodać do cementu kostnego. Antybiotyki, które można dodać do cementu kostnego, powinny mieć następujące warunki: bezpieczeństwo, stabilność termiczna, hipoalergiczność, dobra rozpuszczalność wodna, szerokie spektrum przeciwdrobnoustrojowe i sproszkowany materiał. Obecnie wankomycyna i gentamycyna są częściej stosowane w praktyce klinicznej. Uważano, że wstrzyknięcie antybiotyków w cement zwiększy ryzyko reakcji alergicznych, pojawienie się odpornych szczepów i aseptycznego rozluźnienia protez, ale jak dotąd nie ma dowodów na poparcie tych obaw.
VII. Streszczenie
Dokonanie szybkiej i dokładnej diagnozy poprzez historię, badanie fizykalne i testy dodatkowe jest warunkiem udanego leczenia stawów. Eliminacja infekcji i przywrócenie bezbolesnego, dobrze funkcjonującego sztucznego stawu jest podstawową zasadą w leczeniu infekcji stawów. Chociaż leczenie antybiotykowe zakażenia stawów jest proste i niedrogie, eliminacja zakażenia stawów wymaga głównie kombinacji metod chirurgicznych. Kluczem do wyboru leczenia chirurgicznego jest rozważenie problemu usuwania protezy, który jest podstawowym aspektem radzenia sobie ze wspólnymi infekcjami. Obecnie połączone zastosowanie antybiotyków, oczyszczania i artroplastyki stało się kompleksowym leczeniem najbardziej złożonych infekcji stawowych. Jednak nadal należy go poprawić i doskonalić.
Czas po: 06-2024
