Zakażenie jest jednym z najpoważniejszych powikłań po endoprotezoplastyce stawów, które nie tylko wiąże się z licznymi problemami chirurgicznymi u pacjentów, ale także pochłania ogromne zasoby medyczne. W ciągu ostatnich 10 lat wskaźnik zakażeń po endoprotezoplastyce stawów znacznie spadł, ale obecne tempo wzrostu liczby pacjentów poddawanych endoprotezoplastyce stawów znacznie przewyższa tempo spadku częstości zakażeń, dlatego problemu zakażeń pooperacyjnych nie należy ignorować.
I. Przyczyny zachorowalności
Zakażenia po endoprotezoplastyce stawów należy traktować jako zakażenia szpitalne wywołane przez drobnoustroje oporne na leki. Najczęstszym typem zakażenia jest gronkowiec, stanowiący 70–80% zakażeń, a także pałeczki Gram-ujemne, beztlenowce i paciorkowce inne niż grupa A.
II Patogeneza
Zakażenia dzielą się na dwie kategorie: wczesne i późne, zwane zakażeniami o późnym początku. Wczesne zakażenia są spowodowane bezpośrednim wniknięciem bakterii do stawu podczas operacji i zazwyczaj są to zakażenia gronkowcem złocistym (Staphylococcus epidermidis). Zakażenia o późnym początku są spowodowane transmisją krwiopochodną i najczęściej są to zakażenia gronkowcem złocistym (Staphylococcus aureus). Stawy operowane są bardziej narażone na zakażenia. Na przykład, wskaźnik zakażeń w przypadkach rewizji po endoprotezoplastyce stawu wynosi 10%, a wskaźnik ten jest również wyższy u osób, które przeszły endoprotezoplastykę stawu z powodu reumatoidalnego zapalenia stawów.
Większość zakażeń pojawia się w ciągu kilku miesięcy po operacji, najwcześniejsze mogą pojawić się w ciągu pierwszych dwóch tygodni po operacji, ale zdarzają się również zakażenia najwcześniejsze, pojawiające się kilka lat przed wystąpieniem pierwszych głównych objawów ostrego obrzęku stawów, bólu i gorączki. Objawy gorączki należy różnicować z innymi powikłaniami, takimi jak pooperacyjne zapalenie płuc, zakażenia dróg moczowych itp.
W przypadku wczesnej infekcji temperatura ciała nie tylko nie ustępuje, ale wzrasta trzy dni po zabiegu. Ból stawów nie tylko nie ustępuje stopniowo, ale stopniowo się nasila, a w spoczynku występuje pulsujący ból. Z nacięcia wydobywa się nieprawidłowa wydzielina. Należy to dokładnie zbadać, a gorączki nie należy łatwo przypisywać pooperacyjnym infekcjom w innych częściach ciała, takich jak płuca czy drogi moczowe. Ważne jest również, aby nie bagatelizować sączenia się płynu z nacięcia jako zwykłego, typowego sączenia, takiego jak upłynnienie tłuszczu. Ważne jest również określenie, czy infekcja jest zlokalizowana w tkankach powierzchownych, czy głęboko wokół protezy.
U pacjentów z zaawansowanymi infekcjami, z których większość opuściła już szpital, obrzęk stawów, ból i gorączka mogą nie być nasilone. Połowa pacjentów może nie mieć gorączki. Staphylococcus epidermidis może powodować bezbolesne zakażenie ze zwiększoną liczbą białych krwinek u zaledwie 10% pacjentów. Podwyższone stężenie sedymentacji krwi jest częstsze, ale również niespecyficzne. Ból jest czasami błędnie diagnozowany jako obluzowanie protezy, przy czym ten drugi to ból związany z ruchem, który powinien ustąpić w spoczynku, oraz ból zapalny, który nie ustępuje w spoczynku. Sugeruje się jednak, że główną przyczyną obluzowania protezy jest opóźniona, przewlekła infekcja.
III. Diagnoza
1. Badanie hematologiczne:
Obejmują one głównie morfologię krwinek białych z klasyfikacją, interleukinę 6 (IL-6), białko C-reaktywne (CRP) oraz OB. Zaletą badania hematologicznego jest prostota i łatwość wykonania oraz szybki dostęp do wyników. OB i CRP charakteryzują się niską swoistością. IL-6 ma dużą wartość w określaniu zakażenia okołoprotezowego we wczesnym okresie pooperacyjnym.
2.Badanie obrazowe:
Film rentgenowski: nie jest ani czuły, ani specyficzny w diagnostyce infekcji.
Zdjęcie rentgenowskie zakażenia po wymianie stawu kolanowego
Artrografia: najważniejszym badaniem w diagnostyce zakażenia jest wypływ płynu stawowego i ropień.
TK: obrazowanie wysięku stawowego, przetok, ropni tkanek miękkich, erozji kości, okołoprotezowej resorpcji kości.
MRI: bardzo czułe badanie umożliwiające wczesne wykrywanie płynu stawowego i ropni, niezbyt często stosowane w diagnostyce zakażeń okołoprotezowych.
USG: gromadzenie się płynu.
3.Medycyna nuklearna
Skan kości z użyciem technetu-99 charakteryzuje się czułością 33% i swoistością 86% w diagnostyce zakażeń okołoprotezowych po endoprotezoplastyce, a skan leukocytów znakowanych indem-111 jest bardziej wartościowy w diagnostyce zakażeń okołoprotezowych, z czułością 77% i swoistością 86%. Połączenie tych dwóch skanów w badaniu zakażeń okołoprotezowych po endoprotezoplastyce pozwala uzyskać wyższą czułość, swoistość i dokładność. Badanie to jest nadal złotym standardem w medycynie nuklearnej w diagnostyce zakażeń okołoprotezowych. Pozytonowa tomografia emisyjna z fluorodeoksyglukozą (FDG-PET). Wykrywa komórki zapalne o zwiększonym wychwycie glukozy w zakażonym obszarze.
4. Techniki biologii molekularnej
PCR: wysoka czułość, fałszywie dodatnie wyniki
Technologia chipów genetycznych: etap badań.
5. Nakłucie stawu:
Badanie cytologiczne płynu stawowego, hodowla bakterii i test lekowrażliwości.
Ta metoda jest prosta, szybka i dokładna
W przypadku zakażeń stawu biodrowego, liczba leukocytów w płynie stawowym > 3000/ml w połączeniu z podwyższonym OB i CRP jest najlepszym kryterium obecności zakażenia okołoprotezowego.
6. Śródoperacyjna szybka histopatologia zamrożonych skrawków
Szybkie śródoperacyjne zamrożone skrawki tkanki okołoprotezowej są najczęściej stosowaną śródoperacyjną metodą badania histopatologicznego. Kryteria diagnostyczne Feldmana, tj. liczba neutrofili co najmniej 5 w dużym powiększeniu (400x) w co najmniej 5 oddzielnych polach mikroskopowych, są często stosowane do badania zamrożonych skrawków. Wykazano, że czułość i swoistość tej metody przekraczają odpowiednio 80% i 90%. Metoda ta jest obecnie złotym standardem w diagnostyce śródoperacyjnej.
7. Hodowla bakteryjna tkanki patologicznej
Hodowla bakteryjna tkanek okołoprotezowych charakteryzuje się wysoką swoistością w diagnozowaniu zakażeń i jest uważana za złoty standard w diagnozowaniu zakażeń okołoprotezowych. Może być również stosowana w badaniu wrażliwości na leki.
IV. Diagnostyka różnicowas
Bezbolesne zakażenia stawów protetycznych wywołane przez Staphylococcus epidermidis są trudniejsze do odróżnienia od obluzowania protezy. Wymagają potwierdzenia radiologicznego i innych badań.
V. Leczenie
1. Proste leczenie zachowawcze antybiotykami
Tsakaysma i Segawa podzielili zakażenia po endoprotezoplastyce na cztery typy: typ I – bezobjawowy, u pacjenta stwierdzono wzrost bakterii tylko w hodowli tkankowej po zabiegu rewizyjnym, a co najmniej dwie próbki były hodowane z tymi samymi bakteriami; typ II – wczesna infekcja, która pojawia się w ciągu miesiąca od zabiegu; typ III – opóźniona infekcja przewlekła; typ IV – ostra infekcja krwiopochodna. Zasada leczenia antybiotykami to czułość, odpowiednia ilość i czas. Przedoperacyjne nakłucie jamy stawowej i śródoperacyjna hodowla tkankowa mają ogromne znaczenie dla prawidłowego doboru antybiotyków. Jeśli hodowla bakteryjna jest dodatnia w kierunku zakażenia typu I, proste stosowanie czułych antybiotyków przez 6 tygodni może przynieść dobre rezultaty.
2. Utrzymanie protezy, oczyszczenie i drenaż, zabieg irygacji drenażowej
Podstawą przyjęcia założenia leczenia protez z zachowaniem urazu jest stabilizacja protezy i ostre zakażenie. Organizm infekcyjny jest czysty, zjadliwość bakterii jest niska, dostępne są czułe antybiotyki, a wkładka lub spacer mogą zostać wymienione podczas oczyszczania. W literaturze opisano wskaźniki wyleczeń wynoszące zaledwie 6% w przypadku stosowania wyłącznie antybiotyków i 27% w przypadku stosowania antybiotyków w połączeniu z oczyszczaniem i konserwacją protezy.
Metoda ta nadaje się do leczenia zakażeń we wczesnym stadium lub ostrych zakażeń krwiopochodnych z dobrym umocowaniem protezy; ponadto jest jasne, że zakażenie jest zakażeniem bakteryjnym o niskiej zjadliwości, wrażliwym na leczenie przeciwdrobnoustrojowe. Postępowanie obejmuje dokładne oczyszczenie rany, płukanie i drenaż w celu podania środków przeciwdrobnoustrojowych (czas trwania 6 tygodni) oraz pooperacyjne dożylne podawanie środków przeciwdrobnoustrojowych (czas trwania od 6 tygodni do 6 miesięcy). Wady: wysoki wskaźnik niepowodzeń (do 45%), długi okres leczenia.
3. Jednoetapowa operacja rewizyjna
Jej zalety to mniejszy uraz, krótszy pobyt w szpitalu, niższe koszty leczenia, mniejsze blizny pooperacyjne i mniejsza sztywność stawów, co sprzyja odzyskaniu funkcji stawu po operacji. Metoda ta nadaje się głównie do leczenia wczesnych infekcji i ostrych zakażeń krwiopochodnych.
Jednoetapowa wymiana, czyli metoda jednoetapowa, jest ograniczona do zakażeń o niskiej toksyczności, dokładnego oczyszczenia, cementu kostnego z antybiotykiem oraz dostępności czułych antybiotyków. Na podstawie wyników śródoperacyjnego zamrożonego skrawka tkanki, jeśli liczba leukocytów w polu widzenia w dużym powiększeniu jest mniejsza niż 5, sugeruje to zakażenie o niskiej toksyczności. Po dokładnym oczyszczeniu wykonano jednoetapową artroplastykę i nie odnotowano nawrotu zakażenia po operacji.
Po dokładnym oczyszczeniu proteza jest natychmiast wymieniana bez konieczności otwartej procedury. Ma zalety małego urazu, krótkiego okresu leczenia i niskich kosztów, ale wskaźnik nawrotu infekcji pooperacyjnej jest wyższy i wynosi około 23%~73% według statystyk. Jednoetapowa wymiana protezy jest odpowiednia głównie dla pacjentów w podeszłym wieku, bez łączenia żadnego z następujących: (1) historia wielokrotnych operacji stawu zastępczego; (2) utworzenie przetoki; (3) ciężkie zakażenie (np. septyczne), niedokrwienie i bliznowacenie otaczających tkanek; (4) niepełne oczyszczenie urazu z częściowym pozostawieniem cementu; (5) zdjęcie rentgenowskie sugerujące zapalenie kości i szpiku kostnego; (6) ubytki kostne wymagające przeszczepu kości; (7) mieszane infekcje lub wysoce zjadliwe bakterie (np. Streptococcus D, bakterie Gram-ujemne); (8) utrata kości wymagająca przeszczepu kości; (9) utrata kości wymagająca przeszczepu kości; i (10) przeszczepy kości wymagające przeszczepu kości. Streptococcus D, bakterie Gram-ujemne, zwłaszcza Pseudomonas itp.), lub zakażenie grzybicze, zakażenie mykobakteryjne; (8) Hodowla bakteryjna nie jest jasna.
4. Operacja rewizyjna drugiego etapu
Chirurdzy od 20 lat preferują tę metodę ze względu na szeroki zakres wskazań (wystarczająca masa kostna, bogate tkanki miękkie okołostawowe) i wysoką skuteczność eradykacji zakażeń.
Przekładki, nośniki antybiotyków, antybiotyki
Niezależnie od zastosowanej techniki, konieczne jest cementowe umocowanie z antybiotykami, aby zwiększyć stężenie antybiotyków w stawie i zwiększyć wskaźnik wyleczeń infekcji. Powszechnie stosowanymi antybiotykami są tobramycyna, gentamycyna i wankomycyna.
Międzynarodowa społeczność ortopedyczna uznała najskuteczniejszą metodę leczenia głębokiego zakażenia po endoprotezoplastyce. Polega ona na dokładnym oczyszczeniu rany, usunięciu protezy i ciała obcego, wszczepieniu spacera stawowego, kontynuowaniu dożylnego podawania leków przeciwdrobnoustrojowych przez co najmniej 6 tygodni, a na koniec, po skutecznym opanowaniu zakażenia, reimplantacji protezy.
Zalety:
Wystarczająco dużo czasu na określenie gatunku bakterii i czułych środków przeciwdrobnoustrojowych, które można skutecznie zastosować przed zabiegiem rewizyjnym.
Współistnienie innych ogólnoustrojowych ognisk zakażenia można leczyć we właściwym czasie.
Istnieją dwie możliwości dokładniejszego usunięcia martwiczej tkanki i ciał obcych poprzez oczyszczenie rany, co znacznie zmniejsza ryzyko nawrotu zakażeń pooperacyjnych.
Wady:
Powtórne znieczulenie i zabieg chirurgiczny zwiększają ryzyko.
Dłuższy okres leczenia i wyższe koszty opieki medycznej.
Powrót do pełnej sprawności pooperacyjnej jest powolny i powolny.
Artroplastyka: Odpowiednia w przypadku przewlekłych infekcji, które nie reagują na leczenie, lub w przypadku dużych ubytków kostnych; stan pacjenta ogranicza możliwość reoperacji i niepowodzenia rekonstrukcji. Pozostały ból pooperacyjny, konieczność długotrwałego stosowania ortez wspomagających ruchomość, słaba stabilność stawu, skrócenie kończyny, zaburzenia czynnościowe, zakres zastosowania jest ograniczony.
Artroplastyka: tradycyjne leczenie infekcji pooperacyjnych, zapewniające dobrą stabilność pooperacyjną i ulgę w bólu. Do wad należą: skrócenie kończyny, zaburzenia chodu i utrata ruchomości stawów.
Amputacja: Jest to ostateczność w leczeniu głębokiego zakażenia pooperacyjnego. Wskazana w przypadku: (1) nieodwracalnej, poważnej utraty tkanki kostnej, ubytków tkanek miękkich; (2) silnej zjadliwości bakterii, zakażeń mieszanych, nieskuteczności leczenia przeciwdrobnoustrojowego, toksyczności ogólnoustrojowej i zagrożenia życia; (3) historii wielokrotnych niepowodzeń operacji rewizyjnych u pacjentów z przewlekłym zakażeniem.
VI. Zapobieganie
1. Czynniki przedoperacyjne:
Należy zoptymalizować stan pacjenta przed operacją, a wszystkie istniejące infekcje powinny zostać wyleczone przed operacją. Najczęstsze zakażenia krwiopochodne to zakażenia skóry, dróg moczowych i dróg oddechowych. W przypadku endoprotezoplastyki stawu biodrowego lub kolanowego skóra kończyn dolnych powinna pozostać nienaruszona. Bezobjawowa bakteriuria, która często występuje u pacjentów w podeszłym wieku, nie wymaga leczenia przedoperacyjnego; po wystąpieniu objawów należy je niezwłocznie leczyć. U pacjentów z zapaleniem migdałków, infekcjami górnych dróg oddechowych i grzybicą stóp należy wyeliminować miejscowe ogniska zakażenia. Większe operacje stomatologiczne stanowią potencjalne źródło zakażenia krwi i chociaż należy ich unikać, jeśli są konieczne, zaleca się ich wykonanie przed endoprotezoplastyką. Pacjenci w złym stanie ogólnym, takim jak anemia, hipoproteinemia, cukrzyca mieszana i przewlekłe infekcje dróg moczowych, powinni być leczeni agresywnie i wcześnie w celu poprawy stanu ogólnego.
2. Postępowanie śródoperacyjne:
(1) W rutynowym podejściu terapeutycznym do artroplastyki należy również stosować całkowicie aseptyczne techniki i narzędzia.
(2) Należy zminimalizować czas hospitalizacji przedoperacyjnej, aby zmniejszyć ryzyko kolonizacji skóry pacjenta szczepami bakterii nabytymi w szpitalu, a rutynowe leczenie należy przeprowadzić w dniu operacji.
(3) Obszar przedoperacyjny powinien być odpowiednio przygotowany do przygotowania skóry.
(4) Fartuchy chirurgiczne, maski, czepki i sale operacyjne z przepływem laminarnym skutecznie redukują ilość bakterii unoszących się w powietrzu na sali operacyjnej. Noszenie podwójnych rękawiczek może zmniejszyć ryzyko kontaktu dłoni chirurga z pacjentem i może być zalecane.
(5) Klinicznie udowodniono, że stosowanie bardziej restrykcyjnych, zwłaszcza zawiasowych, protez wiąże się z większym ryzykiem infekcji niż nierestrykcyjna całkowita endoprotezoplastyka stawu kolanowego ze względu na ścierne zanieczyszczenia metalowe, które zmniejszają aktywność fagocytozy, dlatego też należy ich unikać przy wyborze protezy.
(6) Popraw technikę operacyjną operatora i skróć czas operacji (<2,5 godziny, jeśli to możliwe). Skrócenie czasu operacji może skrócić czas ekspozycji na powietrze, co z kolei może skrócić czas stosowania opaski uciskowej. Unikaj brutalnych zabiegów podczas operacji, ranę można wielokrotnie przepłukiwać (najlepiej za pomocą pistoletu do irygacji pulsacyjnej), a w przypadku podejrzenia zanieczyszczenia nacięć można zastosować zanurzenie w jodzie.
3. Czynniki pooperacyjne:
(1) Uderzenia chirurgiczne wywołują insulinooporność, która może prowadzić do hiperglikemii – zjawiska, które może utrzymywać się przez kilka tygodni po operacji i predysponować pacjenta do powikłań związanych z raną, a które, co więcej, występuje również u pacjentów bez cukrzycy. Dlatego równie ważne jest kliniczne monitorowanie stężenia glukozy we krwi po operacji.
(2) Zakrzepica żył głębokich zwiększa ryzyko wystąpienia krwiaka i wynikających z niego problemów związanych z raną. Badanie kliniczno-kontrolne wykazało, że pooperacyjne stosowanie heparyny drobnocząsteczkowej w celu zapobiegania zakrzepicy żył głębokich było korzystne w zmniejszaniu prawdopodobieństwa infekcji.
(3) Zamknięty drenaż jest potencjalnym wrotami zakażenia, ale jego związek z częstością zakażeń ran nie został szczegółowo zbadany. Wstępne wyniki sugerują, że cewniki dostawowe stosowane do pooperacyjnego podawania leków przeciwbólowych mogą również być podatne na zakażenie rany.
4. Profilaktyka antybiotykowa:
Obecnie rutynowe kliniczne stosowanie profilaktycznych dawek antybiotyków podawanych ogólnoustrojowo dożylnie przed i po operacji zmniejsza ryzyko infekcji pooperacyjnej. Cefalosporyny są najczęściej stosowane klinicznie jako antybiotyki z wyboru, a między czasem podania antybiotyku a częstością zakażeń miejsca operowanego istnieje zależność w kształcie litery U, przy czym ryzyko infekcji jest wyższe zarówno przed, jak i po optymalnym czasie stosowania antybiotyków. Niedawne duże badanie wykazało, że antybiotyki stosowane w ciągu 30 do 60 minut przed nacięciem miały najniższy wskaźnik zakażeń. Z kolei inne duże badanie dotyczące całkowitej endoprotezoplastyki stawu biodrowego wykazało najniższy wskaźnik zakażeń przy podawaniu antybiotyków w ciągu pierwszych 30 minut po nacięciu. Dlatego za czas podania antybiotyku uznaje się zazwyczaj 30 minut przed operacją, a najlepsze rezultaty uzyskuje się podczas indukcji znieczulenia. Kolejną profilaktyczną dawkę antybiotyku podaje się po operacji. W Europie i Stanach Zjednoczonych antybiotyki są zazwyczaj stosowane do trzeciego dnia po operacji, ale w Chinach podaje się, że są one zazwyczaj stosowane nieprzerwanie przez 1 do 2 tygodni. Jednakże, powszechnie uważa się, że należy unikać długotrwałego stosowania silnych antybiotyków o szerokim spektrum działania, chyba że istnieją szczególne okoliczności. Jeśli jednak długotrwałe stosowanie antybiotyków jest konieczne, zaleca się stosowanie leków przeciwgrzybiczych w połączeniu z antybiotykami w celu zapobiegania zakażeniom grzybiczym. Wykazano skuteczność wankomycyny u pacjentów wysokiego ryzyka, będących nosicielami gronkowca złocistego opornego na metycylinę. W przypadku długotrwałych operacji, w tym operacji obustronnych, należy stosować wyższe dawki antybiotyków, zwłaszcza gdy okres półtrwania antybiotyku jest krótki.
5. Stosowanie antybiotyków w połączeniu z cementem kostnym:
Cement z antybiotykiem został po raz pierwszy zastosowany w endoprotezoplastyce w Norwegii, gdzie badanie Norweskiego Rejestru Artroplastyki wykazało, że zastosowanie połączenia antybiotyku dożylnego i cementu (proteza z antybiotykiem w połączeniu) zmniejszało częstość głębokich infekcji skuteczniej niż każda z tych metod stosowana osobno. Odkrycie to zostało potwierdzone w serii dużych badań przeprowadzonych w ciągu następnych 16 lat. Fińskie badanie i Australijskie Towarzystwo Ortopedyczne w 2009 roku doprowadziły do podobnych wniosków dotyczących roli cementu z antybiotykiem w endoprotezoplastyce stawu kolanowego po raz pierwszy i po rewizji. Wykazano również, że właściwości biomechaniczne cementu kostnego nie ulegają zmianie, gdy proszek antybiotykowy jest dodawany w dawkach nieprzekraczających 2 g na 40 g cementu kostnego. Jednak nie wszystkie antybiotyki można dodawać do cementu kostnego. Antybiotyki, które można dodawać do cementu kostnego, powinny spełniać następujące warunki: bezpieczeństwo, stabilność termiczna, hipoalergiczność, dobra rozpuszczalność w wodzie, szerokie spektrum działania przeciwdrobnoustrojowego i postać proszku. Obecnie w praktyce klinicznej częściej stosuje się wankomycynę i gentamycynę. Uważano, że wstrzykiwanie antybiotyku do cementu zwiększa ryzyko reakcji alergicznych, pojawienia się szczepów opornych i aseptycznego obluzowania protezy, ale jak dotąd nie ma dowodów potwierdzających te obawy.
VII. Podsumowanie
Postawienie szybkiej i trafnej diagnozy na podstawie wywiadu, badania fizykalnego i badań dodatkowych jest warunkiem koniecznym skutecznego leczenia infekcji stawów. Eradykacja infekcji i przywrócenie bezbolesnego, dobrze funkcjonującego stawu sztucznego to podstawowa zasada leczenia infekcji stawów. Chociaż antybiotykoterapia jest prosta i niedroga, eradykacja infekcji stawów wymaga zazwyczaj połączenia metod chirurgicznych. Kluczem do wyboru leczenia operacyjnego jest rozważenie problemu usunięcia protezy, który jest kluczowym aspektem leczenia infekcji stawów. Obecnie skojarzone stosowanie antybiotyków, oczyszczenia rany i endoprotezoplastyki stało się kompleksowym sposobem leczenia większości złożonych infekcji stawów. Nadal jednak wymaga ono udoskonalenia i udoskonalenia.
Czas publikacji: 06-05-2024
