Zakażenie jest jednym z najpoważniejszych powikłań po wymianie stawu, które nie tylko wiąże się z wieloma ciosami chirurgicznymi dla pacjentów, ale również pochłania ogromne zasoby medyczne. W ciągu ostatnich 10 lat wskaźnik zakażeń po wymianie stawu znacznie spadł, ale obecne tempo wzrostu liczby pacjentów poddawanych wymianie stawu znacznie przekroczyło tempo spadku wskaźnika zakażeń, więc problemu infekcji pooperacyjnej nie należy ignorować.
I. Przyczyny zachorowalności
Zakażenia po wymianie stawów należy traktować jako zakażenia szpitalne wywołane przez oporne na leki organizmy chorobotwórcze. Najczęstszym jest gronkowiec, stanowiący 70% do 80%, powszechne są również pałeczki Gram-ujemne, beztlenowce i paciorkowce nie należące do grupy A.
II Patogeneza
Zakażenia dzielą się na dwie kategorie: jedna to wczesna infekcja, a druga to późna infekcja lub zwana infekcją o późnym początku. Wczesne infekcje są spowodowane bezpośrednim wnikaniem bakterii do stawu podczas operacji i są to zazwyczaj Staphylococcus epidermidis. Późne infekcje są spowodowane transmisją krwiopochodną i są to najczęściej Staphylococcus aureus. Stawy, które były operowane, są bardziej narażone na zakażenie. Na przykład, wskaźnik zakażeń wynosi 10% w przypadkach rewizji po wymianie stawu sztucznego, a wskaźnik zakażeń jest również wyższy u osób, które przeszły wymianę stawu z powodu reumatoidalnego zapalenia stawów.
Większość zakażeń pojawia się w ciągu kilku miesięcy po operacji, najwcześniejsze mogą pojawić się w ciągu pierwszych dwóch tygodni po operacji, ale zdarzają się również zakażenia tak późno, jak kilka lat przed wystąpieniem wczesnych głównych objawów ostrego obrzęku stawów, bólu i gorączki; objawy gorączki należy różnicować z innymi powikłaniami, takimi jak pooperacyjne zapalenie płuc, zakażenia dróg moczowych itp.
W przypadku wczesnej infekcji temperatura ciała nie tylko nie wraca do normy, ale wzrasta trzy dni po zabiegu. Ból stawów nie tylko nie zmniejsza się stopniowo, ale stopniowo się nasila, a w spoczynku występuje pulsujący ból. Z nacięcia wydobywa się nienormalny wyciek lub wydzielina. Należy to dokładnie zbadać, a gorączki nie należy łatwo przypisywać pooperacyjnym infekcjom w innych częściach ciała, takich jak płuca lub drogi moczowe. Ważne jest również, aby nie odrzucać wycieku z nacięcia jako zwykłego, powszechnego wycieku, takiego jak upłynnienie tłuszczu. Ważne jest również, aby określić, czy infekcja znajduje się w tkankach powierzchniowych, czy głęboko wokół protezy.
U pacjentów z zaawansowanymi infekcjami, z których większość opuściła już szpital, obrzęk stawów, ból i gorączka mogą nie być poważne. Połowa pacjentów może nie mieć gorączki. Staphylococcus epidermidis może powodować bezbolesne zakażenie ze zwiększoną liczbą białych krwinek u zaledwie 10% pacjentów. Podwyższone stężenie sedymentacji krwi jest częstsze, ale również nie jest specyficzne. Ból jest czasami błędnie diagnozowany jako poluzowanie protezy, przy czym ten ostatni jest bólem związanym z ruchem, który powinien ustąpić w odpoczynku, i bólem zapalnym, który nie ustępuje w odpoczynku. Jednak zasugerowano, że główną przyczyną luźności protezy jest opóźniona przewlekła infekcja.
III.Diagnoza
1. Badanie hematologiczne:
Obejmują głównie liczbę białych krwinek plus klasyfikację, interleukinę 6 (IL-6), białko C-reaktywne (CRP) i OB. Zalety badania hematologicznego są proste i łatwe do przeprowadzenia, a wyniki można uzyskać szybko; OB i CRP mają niską swoistość; IL-6 ma dużą wartość w określaniu zakażenia okołoprotezowego we wczesnym okresie pooperacyjnym.
2.Badanie obrazowe:
Film rentgenowski: nie jest ani czuły, ani specyficzny w diagnostyce infekcji.
Zdjęcie rentgenowskie infekcji po wymianie stawu kolanowego
Artrografia: głównym badaniem typowym w diagnostyce zakażenia jest odpływ płynu stawowego i ropień.
TK: uwidocznienie wysięku stawowego, przetok, ropni tkanek miękkich, erozji kości, okołoprotezowej resorpcji kości.
MRI: bardzo czułe badanie umożliwiające wczesne wykrywanie płynu stawowego i ropni, niezbyt często stosowane w diagnostyce zakażeń okołoprotezowych.
USG: gromadzenie się płynu.
3.Medycyna nuklearna
Skan kości z użyciem technetu-99 ma czułość 33% i swoistość 86% w diagnostyce zakażeń okołoprotezowych po artroplastyce, a skan leukocytów znakowanych indem-111 jest bardziej wartościowy w diagnostyce zakażeń okołoprotezowych, z czułością 77% i swoistością 86%. Gdy oba skany są używane razem do badania zakażeń okołoprotezowych po artroplastyce, można osiągnąć wyższą czułość, swoistość i dokładność. Ten test jest nadal złotym standardem w medycynie nuklearnej w diagnostyce zakażeń okołoprotezowych. Tomografia emisyjna pozytonów z fluorodeoksyglukozą (FDG-PET). Wykrywa komórki zapalne ze zwiększonym wychwytem glukozy w zakażonym obszarze.
4. Techniki biologii molekularnej
PCR: wysoka czułość, fałszywie dodatnie wyniki
Technologia chipów genetycznych: etap badań.
5. Nakłucie stawu:
Badanie cytologiczne płynu stawowego, posiew bakterii i test lekowrażliwości.
Ta metoda jest prosta, szybka i dokładna
W przypadku zakażeń stawu biodrowego najlepszym kryterium rozpoznania zakażenia okołoprotezowego jest liczba leukocytów w płynie stawowym > 3000/ml w połączeniu z podwyższonym poziomem OB i CRP.
6. Śródoperacyjna szybka histopatologia zamrożonych skrawków
Szybka śródoperacyjna mrożona sekcja tkanki okołoprotezowej jest najczęściej stosowaną śródoperacyjną metodą badania histopatologicznego. Kryteria diagnostyczne Feldmana, tj. co najmniej 5 neutrofili przy dużym powiększeniu (400x) w co najmniej 5 oddzielnych polach mikroskopowych, są często stosowane do mrożonych sekcji. Wykazano, że czułość i swoistość tej metody przekraczają odpowiednio 80% i 90%. Ta metoda jest obecnie złotym standardem w diagnostyce śródoperacyjnej.
7. Hodowla bakteryjna tkanki patologicznej
Hodowla bakteryjna tkanek okołoprotezowych charakteryzuje się wysoką swoistością w diagnozowaniu zakażeń i jest uważana za złoty standard w diagnostyce zakażeń okołoprotezowych. Może być również stosowana w badaniu wrażliwości na leki.
IV. Diagnostyka różnicowas
Bezbolesne zakażenia stawów protetycznych wywołane przez Staphylococcus epidermidis są trudniejsze do odróżnienia od poluzowania protezy. Należy je potwierdzić za pomocą zdjęć rentgenowskich i innych testów.
V. Leczenie
1. Proste leczenie zachowawcze antybiotykiem
Tsakaysma i se,gawa podzielili zakażenia po artroplastyce na cztery typy: typ I typ bezobjawowy, u pacjenta stwierdzono wzrost bakterii tylko w hodowli tkankowej po zabiegu rewizyjnym, a co najmniej dwa okazy hodowano z tymi samymi bakteriami; typ II to wczesna infekcja, która występuje w ciągu jednego miesiąca od zabiegu; typ IIIl to opóźniona przewlekła infekcja; a typ IV to ostra infekcja krwiopochodna. Zasada leczenia antybiotykami jest czuła, odpowiednia ilość i czas. A przedoperacyjne nakłucie jamy stawowej i śródoperacyjna hodowla tkankowa mają ogromne znaczenie dla prawidłowego doboru antybiotyków. Jeśli hodowla bakteryjna jest dodatnia dla infekcji typu I, proste zastosowanie czułych antybiotyków przez 6 tygodni może przynieść dobre rezultaty.
2. Utrzymanie protezy, oczyszczenie i drenaż, zabieg irygacji rurką
Założeniem przyjęcia założenia leczenia protezą utrzymującą uraz jest to, że proteza jest stabilna i ostra infekcja. Organizm infekcyjny jest czysty, zjadliwość bakterii jest niska, a wrażliwe antybiotyki są dostępne, a wkładkę lub przekładkę można wymienić podczas oczyszczania. W literaturze opisano wskaźniki wyleczeń wynoszące zaledwie 6% przy użyciu samych antybiotyków i 27% przy użyciu antybiotyków wraz z oczyszczaniem i konserwacją protezy.
Nadaje się do wczesnego stadium infekcji lub ostrej infekcji krwiopochodnej z dobrym zamocowaniem protezy; ponadto jasne jest, że infekcja jest infekcją bakteryjną o niskiej wirulencji, która jest wrażliwa na terapię przeciwdrobnoustrojową. Podejście obejmuje dokładne oczyszczenie, płukanie i drenaż przeciwdrobnoustrojowy (czas trwania 6 tygodni) oraz pooperacyjne ogólnoustrojowe dożylne środki przeciwdrobnoustrojowe (czas trwania od 6 tygodni do 6 miesięcy). Wady: wysoki wskaźnik niepowodzeń (do 45%), długi okres leczenia.
3. Jednoetapowa operacja rewizyjna
Ma zalety mniejszego urazu, krótszego pobytu w szpitalu, niższych kosztów leczenia, mniejszej blizny po ranie i sztywności stawów, co sprzyja odzyskaniu funkcji stawów po operacji. Ta metoda jest głównie odpowiednia do leczenia wczesnych infekcji i ostrych infekcji krwiopochodnych.
Jednoetapowa wymiana, tj. metoda jednoetapowa, jest ograniczona do infekcji o niskiej toksyczności, dokładnego oczyszczenia, cementu kostnego z antybiotykiem i dostępności czułych antybiotyków. Na podstawie wyników śródoperacyjnego zamrożonego przekroju tkanki, jeśli jest mniej niż 5 leukocytów/pole dużego powiększenia. Sugeruje to infekcję o niskiej toksyczności. Po dokładnym oczyszczeniu wykonano jednoetapową artroplastykę i nie było nawrotu infekcji pooperacyjnie.
Po dokładnym oczyszczeniu proteza jest natychmiast wymieniana bez konieczności otwartej procedury. Ma zalety małego urazu, krótkiego okresu leczenia i niskich kosztów, ale wskaźnik nawrotu infekcji pooperacyjnej jest wyższy i wynosi około 23%~73% według statystyk. Jednoetapowa wymiana protezy jest odpowiednia głównie dla pacjentów w podeszłym wieku, bez łączenia żadnego z następujących: (1) historia wielokrotnych operacji stawu zastępczego; (2) utworzenie przetoki; (3) ciężkie zakażenie (np. septyczne), niedokrwienie i bliznowacenie otaczających tkanek; (4) niepełne oczyszczenie urazu z częściowym pozostawieniem cementu; (5) zdjęcie rentgenowskie sugerujące zapalenie kości i szpiku; (6) ubytki kości wymagające przeszczepu kości; (7) mieszane infekcje lub wysoce zjadliwe bakterie (np. Streptococcus D, bakterie Gram-ujemne); (8) utrata kości wymagająca przeszczepu kości; (9) utrata kości wymagająca przeszczepu kości; i (10) przeszczepy kości wymagające przeszczepu kości. Streptococcus D, bakterie Gram-ujemne, zwłaszcza Pseudomonas itp.) lub zakażenie grzybicze, zakażenie mykobakteryjne; (8) Hodowla bakteryjna nie jest jednoznaczna.
4. Operacja rewizyjna drugiego etapu
Chirurdzy od 20 lat preferują tę metodę ze względu na szeroki zakres wskazań (wystarczająca masa kostna, bogate tkanki miękkie okołostawowe) i wysoką skuteczność w eradykacji zakażeń.
Rozpórki, nośniki antybiotyków, antybiotyki
Niezależnie od zastosowanej techniki dystansowej, cementowe mocowanie antybiotykami jest konieczne, aby zwiększyć stężenie antybiotyków w stawie i zwiększyć wskaźnik wyleczenia infekcji. Powszechnie stosowanymi antybiotykami są tobramycyna, gentamycyna i wankomycyna.
Międzynarodowa społeczność ortopedyczna uznała najskuteczniejsze leczenie głębokiej infekcji po artroplastyce. Podejście to obejmuje dokładne oczyszczenie, usunięcie protezy i ciała obcego, umieszczenie rozpieracza stawowego, dalsze stosowanie dożylnych środków przeciwdrobnoustrojowych przez co najmniej 6 tygodni, a na koniec, po skutecznym opanowaniu infekcji, reimplantację protezy.
Zalety:
Wystarczająco dużo czasu na identyfikację gatunków bakterii i wrażliwych środków przeciwdrobnoustrojowych, które można skutecznie zastosować przed zabiegiem rewizyjnym.
Współistnienie innych ogólnoustrojowych ognisk zakażenia można leczyć w odpowiednim czasie.
Istnieją dwie możliwości dokładniejszego usunięcia martwiczej tkanki i ciał obcych poprzez oczyszczenie rany, co znacznie zmniejsza ryzyko nawrotu zakażeń pooperacyjnych.
Wady:
Ponowne znieczulenie i zabieg chirurgiczny zwiększają ryzyko.
Dłuższy okres leczenia i wyższe koszty opieki medycznej.
Powrót do sprawności funkcjonalnej po operacji jest powolny i powolny.
Artroplastyka: odpowiednia w przypadku przewlekłych infekcji, które nie reagują na leczenie, lub w przypadku dużych ubytków kości; stan pacjenta ogranicza możliwość reoperacji i niepowodzenia rekonstrukcji. Pozostały ból pooperacyjny, konieczność długotrwałego stosowania ortez w celu wspomagania ruchomości, słaba stabilność stawu, skrócenie kończyny, wpływ funkcjonalny, zakres zastosowania jest ograniczony.
Artroplastyka: tradycyjne leczenie infekcji pooperacyjnych, z dobrą stabilnością pooperacyjną i łagodzeniem bólu. Wady obejmują skrócenie kończyny, zaburzenia chodu i utratę ruchomości stawów.
Amputacja: Jest to ostateczność w leczeniu głębokiej infekcji pooperacyjnej. Nadaje się do: (1) nieodwracalnej poważnej utraty kości, ubytków tkanek miękkich; (2) silnej wirulencji bakteryjnej, mieszanych infekcji, leczenie przeciwdrobnoustrojowe jest nieskuteczne, powodując toksyczność ogólnoustrojową, zagrażającą życiu; (3) ma historię wielokrotnych niepowodzeń operacji rewizyjnych u przewlekle zakażonych pacjentów.
VI. Zapobieganie
1. Czynniki przedoperacyjne:
Zoptymalizuj stan pacjenta przed operacją, a wszystkie istniejące infekcje powinny zostać wyleczone przed operacją. Najczęstsze zakażenia przenoszone drogą krwi to te ze skóry, dróg moczowych i dróg oddechowych. W przypadku artroplastyki stawu biodrowego lub kolanowego skóra kończyn dolnych powinna pozostać nienaruszona. Bezobjawowa bakteriuria, która jest powszechna u pacjentów w podeszłym wieku, nie musi być leczona przed operacją; gdy tylko wystąpią objawy, należy je natychmiast leczyć. U pacjentów z zapaleniem migdałków, infekcjami górnych dróg oddechowych i grzybicą stóp należy wyeliminować miejscowe ogniska infekcji. Większe operacje stomatologiczne są potencjalnym źródłem zakażenia krwiobiegu i chociaż należy ich unikać, jeśli operacje stomatologiczne są konieczne, zaleca się wykonanie takich procedur przed artroplastyką. Pacjenci ze złym stanem ogólnym, takim jak anemia, hipoproteinemia, cukrzyca skojarzona i przewlekłe infekcje dróg moczowych, powinni być leczeni agresywnie i wcześnie w celu poprawy stanu ogólnego choroby pierwotnej.
2. Postępowanie śródoperacyjne:
(1) W rutynowym podejściu terapeutycznym do artroplastyki należy również stosować całkowicie aseptyczne techniki i narzędzia.
(2) Należy ograniczyć czas hospitalizacji przedoperacyjnej do minimum, aby ograniczyć ryzyko kolonizacji skóry pacjenta szczepami bakterii nabytymi w szpitalu, a rutynowe leczenie należy przeprowadzić w dniu operacji.
(3) Obszar przedoperacyjny powinien być odpowiednio przygotowany do przygotowania skóry.
(4) Fartuchy chirurgiczne, maski, czapki i sale operacyjne z przepływem laminarnym są skuteczne w ograniczaniu bakterii unoszących się w powietrzu na sali operacyjnej. Noszenie podwójnych rękawiczek może zmniejszyć ryzyko kontaktu dłoni chirurga z pacjentem i może być zalecane.
(5) Klinicznie udowodniono, że stosowanie bardziej restrykcyjnych, zwłaszcza zawiasowych, protez wiąże się z większym ryzykiem infekcji niż nierestrykcyjna całkowita endoprotezoplastyka stawu kolanowego ze względu na ścierne zanieczyszczenia metalowe, które zmniejszają aktywność fagocytozy, i dlatego należy ich unikać przy wyborze protezy.
(6) Popraw technikę operacyjną operatora i skróć czas trwania operacji (<2,5 h, jeśli to możliwe). Skrócenie czasu trwania operacji może skrócić czas ekspozycji na powietrze, co z kolei może skrócić czas stosowania opaski uciskowej. Unikaj brutalnej operacji podczas operacji, ranę można wielokrotnie przepłukiwać (najlepiej za pomocą pistoletu do irygacji pulsacyjnej), a w przypadku nacięć podejrzewanych o zanieczyszczenie można zastosować zanurzenie w jodzie.
3. Czynniki pooperacyjne:
(1) Uderzenia chirurgiczne wywołują insulinooporność, która może prowadzić do hiperglikemii, zjawiska, które może utrzymywać się przez kilka tygodni po operacji i predysponować pacjenta do powikłań związanych z raną, a które, co więcej, występuje również u pacjentów bez cukrzycy. Dlatego też kliniczne monitorowanie stężenia glukozy we krwi po operacji jest równie ważne.
(2) Zakrzepica żył głębokich zwiększa ryzyko wystąpienia krwiaka i wynikających z tego problemów związanych z raną. Badanie typu case-control wykazało, że pooperacyjne stosowanie heparyny niskocząsteczkowej w celu zapobiegania zakrzepicy żył głębokich było korzystne w zmniejszaniu prawdopodobieństwa infekcji.
(3) Zamknięty drenaż jest potencjalnym portalem wejścia dla infekcji, ale jego związek ze wskaźnikami infekcji rany nie został szczegółowo zbadany. Wstępne wyniki sugerują, że cewniki dostawowe stosowane jako pooperacyjne podawanie środków przeciwbólowych mogą być również podatne na infekcję rany.
4. Profilaktyka antybiotykowa:
Obecnie rutynowe kliniczne stosowanie profilaktycznych dawek antybiotyków podawanych ogólnoustrojowo dożylnie przed i po zabiegu zmniejsza ryzyko infekcji pooperacyjnej. Cefalosporyny są najczęściej stosowane klinicznie jako antybiotyki z wyboru, a między czasem stosowania antybiotyków a częstością zakażeń miejsca operowanego istnieje zależność w kształcie litery U, przy czym wyższe ryzyko infekcji występuje zarówno przed, jak i po optymalnym czasie stosowania antybiotyków. Ostatnie duże badanie wykazało, że antybiotyki stosowane w ciągu 30 do 60 minut przed nacięciem miały najniższy wskaźnik infekcji. Natomiast inne duże badanie całkowitej endoprotezoplastyki stawu biodrowego wykazało najniższy wskaźnik infekcji przy podawaniu antybiotyków w ciągu pierwszych 30 minut od nacięcia. Dlatego czas podania jest ogólnie uważany za 30 minut przed operacją, a najlepsze wyniki uzyskuje się podczas indukcji znieczulenia. Inna profilaktyczna dawka antybiotyków jest podawana po zabiegu. W Europie i Stanach Zjednoczonych antybiotyki są zwykle stosowane do trzeciego dnia po operacji, ale w Chinach podaje się, że są one zwykle stosowane nieprzerwanie przez 1 do 2 tygodni. Jednakże, ogólna zgoda jest taka, że należy unikać długotrwałego stosowania silnych antybiotyków o szerokim spektrum działania, chyba że istnieją szczególne okoliczności, a jeśli konieczne jest długotrwałe stosowanie antybiotyków, zaleca się stosowanie leków przeciwgrzybiczych w połączeniu z antybiotykami w celu zapobiegania zakażeniom grzybiczym. Wykazano, że wankomycyna jest skuteczna u pacjentów wysokiego ryzyka, będących nosicielami gronkowca złocistego opornego na metycylinę. Większe dawki antybiotyków należy stosować w przypadku długotrwałych operacji, w tym operacji obustronnych, zwłaszcza gdy okres półtrwania antybiotyku jest krótki.
5. Stosowanie antybiotyków w połączeniu z cementem kostnym:
Cement z dodatkiem antybiotyku został również po raz pierwszy użyty w artroplastyce w Norwegii, gdzie początkowo badanie Norwegian Arthroplasty Registry wykazało, że zastosowanie kombinacji antybiotyku dożylnego i cementu (połączona proteza antybiotykowa) zmniejszyło częstość głębokich infekcji skuteczniej niż każda z tych metod stosowana osobno. Odkrycie to zostało potwierdzone w serii dużych badań w ciągu następnych 16 lat. Fińskie badanie i Australian Orthopaedic Association z 2009 r. doprowadziły do podobnych wniosków na temat roli cementu z dodatkiem antybiotyku w pierwszej i rewizyjnej artroplastyce kolana. Wykazano również, że właściwości biomechaniczne cementu kostnego nie ulegają zmianie, gdy proszek antybiotykowy jest dodawany w dawkach nieprzekraczających 2 g na 40 g cementu kostnego. Jednak nie wszystkie antybiotyki można dodawać do cementu kostnego. Antybiotyki, które można dodawać do cementu kostnego, powinny spełniać następujące warunki: bezpieczeństwo, stabilność termiczna, hipoalergiczność, dobra rozpuszczalność w wodzie, szerokie spektrum przeciwdrobnoustrojowe i materiał sproszkowany. Obecnie w praktyce klinicznej częściej stosuje się wankomycynę i gentamycynę. Uważano, że wstrzyknięcie antybiotyku do cementu może zwiększyć ryzyko reakcji alergicznych, pojawienia się szczepów opornych i aseptycznego poluzowania protezy, ale jak dotąd nie ma dowodów potwierdzających te obawy.
VII. Podsumowanie
Postawienie szybkiej i dokładnej diagnozy na podstawie wywiadu, badania fizykalnego i testów pomocniczych jest warunkiem wstępnym skutecznego leczenia infekcji stawów. Eradykacja infekcji i przywrócenie bezbolesnego, dobrze funkcjonującego sztucznego stawu to podstawowa zasada leczenia infekcji stawów. Chociaż leczenie antybiotykami infekcji stawów jest proste i niedrogie, eradykacja infekcji stawów wymaga głównie połączenia metod chirurgicznych. Kluczem do wyboru leczenia chirurgicznego jest rozważenie problemu usunięcia protezy, który jest głównym aspektem radzenia sobie z infekcjami stawów. Obecnie łączone stosowanie antybiotyków, oczyszczenia i artroplastyki stało się kompleksowym leczeniem większości złożonych infekcji stawów. Nadal jednak wymaga ono udoskonalenia i udoskonalenia.
Czas publikacji: 06-05-2024
