Infekcja to jedno z najpoważniejszych powikłań po endoprotezoplastyce stawu, które nie tylko przynosi pacjentom wielokrotne ciosy chirurgiczne, ale także pochłania ogromne zasoby medyczne. W ciągu ostatnich 10 lat częstość infekcji po sztucznej endoprotezoplastyce znacznie spadła, jednak obecne tempo wzrostu liczby pacjentów poddawanych sztucznej endoprotezoplastyce znacznie przewyższa tempo spadku częstości infekcji, dlatego nie należy ignorować problemu infekcji pooperacyjnych.
I. Przyczyny zachorowań
Zakażenia po sztucznej endoprotezoplastyce stawów należy traktować jako zakażenia szpitalne wywołane przez drobnoustroje chorobotwórcze oporne na leki. Najczęściej występują gronkowce, stanowiące od 70% do 80%, powszechne są również pałeczki Gram-ujemne, beztlenowce i paciorkowce z grupy innej niż A.
II Patogeneza
Zakażenia dzieli się na dwie kategorie: jedna to infekcja wczesna, a druga to infekcja późna, zwana infekcją o późnym początku. Wczesne infekcje są spowodowane bezpośrednim przedostaniem się bakterii do stawu podczas operacji i zwykle są to Staphylococcus epidermidis. Zakażenia o późnym początku są spowodowane przenoszeniem krwi przez krew i najczęściej są to Staphylococcus aureus. Stawy, które były operowane, są bardziej narażone na zakażenie. Na przykład wskaźnik infekcji wynosi 10% w przypadku rewizji po sztucznej endoprotezoplastyce stawu, a wskaźnik infekcji jest również wyższy u osób, które miały endoprotezoplastykę stawu z powodu reumatoidalnego zapalenia stawów.
Większość infekcji występuje w ciągu kilku miesięcy po operacji, najwcześniej może pojawić się w ciągu pierwszych dwóch tygodni po operacji, ale także dopiero na kilka lat przed pojawieniem się wczesnych głównych objawów ostrego obrzęku stawów, bólu i gorączki objawy gorączki należy odróżnić od innych powikłań, takich jak pooperacyjne zapalenie płuc, infekcje dróg moczowych i tak dalej.
W przypadku wczesnej infekcji temperatura ciała nie tylko nie wraca do normy, ale wzrasta już w trzy dni po zabiegu. Bóle stawów nie tylko nie ustępują stopniowo, ale stopniowo się nasilają, a w spoczynku pojawia się pulsujący ból. Z nacięcia wydobywa się nieprawidłowy wyciek lub wydzielina. Należy to dokładnie zbadać i nie należy łatwo przypisywać gorączki infekcjom pooperacyjnym innych części ciała, takich jak płuca lub drogi moczowe. Ważne jest również, aby nie lekceważyć sączenia z nacięcia jako zwykłego, powszechnego sączenia, takiego jak upłynnianie tłuszczu. Ważne jest również określenie, czy infekcja zlokalizowana jest w tkankach powierzchownych, czy też głęboko wokół protezy.
U pacjentów z zaawansowanymi infekcjami, z których większość opuściła szpital, obrzęk stawów, ból i gorączka mogą nie być ciężkie. Połowa pacjentów może nie mieć gorączki. Staphylococcus epidermidis może powodować bezbolesną infekcję ze zwiększoną liczbą białych krwinek tylko u 10% pacjentów. Podwyższona sedymentacja krwi jest częstsza, ale znowu nie jest swoista. Ból jest czasami błędnie diagnozowany jako obluzowanie protezy, przy czym ten ostatni to ból związany z ruchem, który powinien ustąpić w spoczynku, oraz ból zapalny, który nie ustępuje po odpoczynku. Sugeruje się jednak, że główną przyczyną obluzowania protezy jest opóźniona, przewlekła infekcja.
III. Diagnoza
1. Badanie hematologiczne:
Obejmuje głównie liczbę białych krwinek plus klasyfikację, interleukinę 6 (IL-6), białko C-reaktywne (CRP) i szybkość sedymentacji erytrocytów (ESR). Zaletą badania hematologicznego jest prostota i łatwość wykonania, a wyniki można uzyskać szybko; ESR i CRP mają niską swoistość; IL-6 ma ogromne znaczenie w diagnostyce zakażenia okołoprotezowego we wczesnym okresie pooperacyjnym.
2.Badanie obrazowe:
Film rentgenowski: ani czuły, ani swoisty w diagnostyce infekcji.
Film rentgenowski infekcji wymiany stawu kolanowego
Artrografia: głównym reprezentatywnym działaniem w diagnostyce infekcji jest wypływ mazi stawowej i ropień.
CT: uwidocznienie wysięku stawowego, dróg zatokowych, ropni tkanek miękkich, erozji kości, resorpcji kości okołoprotezowej.
MRI: bardzo czuły we wczesnym wykrywaniu płynu stawowego i ropni, rzadko stosowany w diagnostyce infekcji okołoprotezowych.
Ultradźwięki: gromadzenie się płynu.
3. Medycyna nuklearna
Skanowanie kości technetem-99 ma czułość 33% i swoistość 86% w diagnostyce infekcji okołoprotezowych po endoprotezoplastyce, natomiast skan leukocytów znakowanych indem-111 jest bardziej wartościowy w diagnostyce infekcji okołoprotezowych, z czułością 77% i swoistość 86%. Łączne wykorzystanie obu skanów do badania infekcji okołoprotezowych po endoprotezoplastyce pozwala uzyskać większą czułość, swoistość i dokładność. Badanie to nadal stanowi złoty standard w medycynie nuklearnej w diagnostyce infekcji okołoprotezowych. Tomografia emisyjna fluorodeoksyglukozy i pozytonów (FDG-PET). Wykrywa komórki zapalne o zwiększonym wychwycie glukozy w zakażonym obszarze.
4. Techniki biologii molekularnej
PCR: wysoka czułość, wyniki fałszywie dodatnie
Technologia chipów genowych: etap badań.
5. Artrocenteza:
Badanie cytologiczne płynu stawowego, posiew bakterii i test wrażliwości na leki.
Metoda ta jest prosta, szybka i dokładna
W infekcjach stawu biodrowego liczba leukocytów w płynie stawowym > 3000/ml w połączeniu ze zwiększonym ESR i CRP jest najlepszym kryterium obecności infekcji okołoprotezowej.
6. Histopatologia śródoperacyjna szybkiego zamrażania skrawków
Najczęściej stosowaną metodą śródoperacyjnego badania histopatologicznego jest szybkie zamrażanie śródoperacyjnego przekroju tkanki okołoprotezowej. Kryteria diagnostyczne Feldmana, tj. liczba neutrofili większa lub równa 5 przy dużym powiększeniu (400x) w co najmniej 5 oddzielnych polach mikroskopowych, są często stosowane do zamrożonych skrawków. Wykazano, że czułość i swoistość tej metody będzie przekraczać odpowiednio 80% i 90%. Metoda ta jest obecnie złotym standardem w diagnostyce śródoperacyjnej.
7. Hodowla bakteryjna tkanki patologicznej
Hodowla bakteryjna tkanek okołoprotezowych charakteryzuje się wysoką swoistością w diagnostyce infekcji i została uznana za złoty standard w diagnostyce infekcji okołoprotezowych, może być również wykorzystywana do badania wrażliwości na leki.
IV. Diagnostyka różnicowas
Bezbolesne zakażenia protez stawów wywołane przez Staphylococcus epidermidis są trudniejsze do odróżnienia od obluzowania protezy. Należy to potwierdzić prześwietleniami rentgenowskimi i innymi badaniami.
V. Leczenie
1. Proste leczenie zachowawcze antybiotykami
Tsakaysma i se,gawa sklasyfikowali zakażenia po endoprotezoplastyce na cztery typy, typ I bezobjawowy, pacjent jest dopiero w trakcie zabiegu rewizyjnego, w którym posiew tkankowy wykazał wzrost bakterii i co najmniej dwie próbki wyhodowano z tymi samymi bakteriami; typ II to infekcja wczesna, która pojawia się w ciągu miesiąca od operacji; typ IIl to opóźniona infekcja przewlekła; a typ IV to ostra infekcja krwiopochodna. Zasadą antybiotykoterapii jest wrażliwość, odpowiednia ilość i czas. Natomiast przedoperacyjne nakłucie jamy stawowej i śródoperacyjna posiew tkankowy mają ogromne znaczenie dla prawidłowego doboru antybiotyków. Jeśli posiew bakteryjny jest pozytywny w kierunku zakażenia typu I, dobre rezultaty można uzyskać po prostym stosowaniu wrażliwych antybiotyków przez 6 tygodni.
2. Retencja protezy, oczyszczanie i drenaż, operacja irygacji rurki
Założeniem przyjęcia założenia leczenia protetycznego podtrzymującego uraz jest to, że proteza jest stabilna i chroni przed ostrą infekcją. Organizm zakażający jest czysty, zjadliwość bakterii jest niska i dostępne są wrażliwe antybiotyki, a podczas oczyszczania można wymienić wyściółkę lub przekładkę. W literaturze donoszono o wyleczeniu jedynie 6% w przypadku samych antybiotyków i 27% w przypadku antybiotyków połączonych z oczyszczeniem rany i konserwacją protezy.
Nadaje się do leczenia wczesnych stadiów infekcji lub ostrych infekcji krwiotwórczych przy dobrym umocowaniu protezy; jasne jest również, że infekcja jest infekcją bakteryjną o niskiej zjadliwości, wrażliwą na terapię przeciwdrobnoustrojową. Zabieg obejmuje dokładne oczyszczenie rany, płukanie i drenaż za pomocą środków przeciwbakteryjnych (czas trwania 6 tygodni) oraz pooperacyjne ogólnoustrojowe dożylne podanie środków przeciwdrobnoustrojowych (czas trwania 6 tygodni do 6 miesięcy). Wady: duża awaryjność (do 45%), długi czas leczenia.
3. Jednoetapowa operacja rewizyjna
Ma zalety mniejszego urazu, krótszego pobytu w szpitalu, niższych kosztów leczenia, mniejszych blizn po ranach i sztywności stawów, co sprzyja odzyskaniu funkcji stawów po operacji. Metoda ta nadaje się głównie do leczenia wczesnych infekcji i ostrych infekcji krwiotwórczych.
Wymiana jednoetapowa, tj. metoda jednoetapowa, ogranicza się do infekcji o niskiej toksyczności, dokładnego oczyszczenia, zastosowania antybiotykowego cementu kostnego i dostępności wrażliwych antybiotyków. Na podstawie wyników śródoperacyjnego skrawku zamrożonej tkanki, jeśli liczba leukocytów jest mniejsza niż 5/pole o dużym powiększeniu. Sugeruje to infekcję o niskiej toksyczności. Po dokładnym oczyszczeniu wykonano jednoetapową endoprotezoplastykę, po której nie stwierdzono nawrotu infekcji.
Po dokładnym oczyszczeniu proteza jest natychmiast wymieniana bez konieczności stosowania zabiegu otwartego. Ma zalety małego urazu, krótkiego okresu leczenia i niskiego kosztu, ale wskaźnik nawrotów infekcji pooperacyjnych jest wyższy i według statystyk wynosi około 23–73%. Jednoetapowa wymiana protezy jest odpowiednia głównie dla pacjentów w podeszłym wieku, bez łączenia któregokolwiek z poniższych: (1) historia wielokrotnych operacji stawu zastępczego; (2) tworzenie się zatok; (3) ciężka infekcja (np. septyczna), niedokrwienie i bliznowacenie otaczających tkanek; (4) niecałkowite oczyszczenie urazu i pozostawienie części cementu; (5) zdjęcie rentgenowskie sugerujące zapalenie kości i szpiku; (6) ubytki kostne wymagające przeszczepu kości; (7) infekcje mieszane lub bakterie o wysokiej zjadliwości (np. Streptococcus D, bakterie Gram-ujemne); (8) zanik kości wymagający przeszczepu kości; (9) zanik kości wymagający przeszczepu kości; oraz (10) przeszczepy kości wymagające przeszczepu kości. Streptococcus D, bakterie Gram-ujemne, zwłaszcza Pseudomonas itp.) lub infekcja grzybicza, infekcja prątkami; (8) Kultura bakteryjna nie jest jasna.
4. Operacja rewizyjna drugiego etapu
Od 20 lat jest preferowana przez chirurgów ze względu na szeroki zakres wskazań (wystarczająca masa kostna, bogata tkanka miękka okołostawowa) i wysoki stopień eradykacji infekcji.
Przekładki, nośniki antybiotyków, antybiotyki
Niezależnie od zastosowanej techniki dystansowej, konieczne jest mocowanie cementowe antybiotykami, aby zwiększyć stężenie antybiotyków w stawie i przyspieszyć wyleczenie infekcji. Powszechnie stosowanymi antybiotykami są tobramycyna, gentamycyna i wankomycyna.
Międzynarodowa społeczność ortopedyczna uznała najskuteczniejszą metodę leczenia głębokich infekcji po endoprotezoplastyce. Dostęp polega na dokładnym oczyszczeniu rany, usunięciu protezy i ciała obcego, umieszczeniu protezy stawowej, dalszym stosowaniu dożylnych środków przeciwdrobnoustrojowych przez co najmniej 6 tygodni i na koniec, po skutecznym opanowaniu infekcji, ponownej implantacji protezy.
Zalety:
Wystarczający czas na identyfikację gatunku bakterii i wrażliwych środków przeciwdrobnoustrojowych, które można skutecznie zastosować przed operacją rewizyjną.
Połączenie innych ogólnoustrojowych ognisk infekcji można leczyć w odpowiednim czasie.
Istnieją dwie możliwości oczyszczenia rany w celu dokładniejszego usunięcia tkanki martwiczej i ciał obcych, co znacznie zmniejsza ryzyko nawrotu infekcji pooperacyjnych.
Wady:
Ponowne znieczulenie i operacja zwiększają ryzyko.
Wydłużony okres leczenia i wyższe koszty leczenia.
Pooperacyjna rekonwalescencja funkcjonalna jest słaba i powolna.
Endoplastyka: odpowiednia w przypadku uporczywych infekcji, które nie poddają się leczeniu, lub w przypadku dużych ubytków kości; stan pacjenta ogranicza możliwość reoperacji i niepowodzenia rekonstrukcji. Resztkowy ból pooperacyjny, konieczność długotrwałego stosowania aparatu ortodontycznego wspomagającego mobilność, słaba stabilność stawów, skrócenie kończyn, wpływ funkcjonalny, zakres stosowania jest ograniczony.
Endoplastyka: tradycyjne leczenie infekcji pooperacyjnych, zapewniające dobrą stabilność pooperacyjną i łagodzenie bólu. Wadami są skrócenie kończyny, zaburzenia chodu i utrata ruchomości stawów.
Amputacja: Jest to ostateczność w leczeniu głębokiej infekcji pooperacyjnej. Nadaje się do: (1) nieodwracalnej, poważnej utraty kości, uszkodzeń tkanek miękkich; (2) silna zjadliwość bakterii, zakażenia mieszane, leczenie przeciwdrobnoustrojowe jest nieskuteczne, co powoduje toksyczność ogólnoustrojową, zagrożenie życia; (3) ma w przeszłości wielokrotne niepowodzenia operacji rewizyjnych u pacjentów z przewlekłą infekcją.
VI. Zapobieganie
1. Czynniki przedoperacyjne:
Zoptymalizuj stan przedoperacyjny pacjenta, a wszystkie istniejące infekcje powinny zostać wyleczone przed operacją. Do najczęstszych infekcji przenoszonych przez krew należą zakażenia skóry, dróg moczowych i dróg oddechowych. Podczas alloplastyki stawu biodrowego lub kolanowego skóra kończyn dolnych powinna pozostać nieuszkodzona. Bezobjawowa bakteriuria, która często występuje u pacjentów w podeszłym wieku, nie wymaga leczenia przedoperacyjnego; gdy wystąpią objawy, należy je natychmiast leczyć. U pacjentów z zapaleniem migdałków, infekcjami górnych dróg oddechowych i grzybicą stóp należy wyeliminować miejscowe ogniska infekcji. Większe operacje stomatologiczne są potencjalnym źródłem zakażenia krwi i chociaż należy ich unikać, jeśli operacje stomatologiczne są konieczne, zaleca się wykonanie takich zabiegów przed endoprotezoplastyką. Pacjenci ze złym stanem ogólnym, takim jak niedokrwistość, hipoproteinemia, cukrzyca złożona i przewlekłe zakażenia dróg moczowych, powinni być leczeni intensywnie i wcześnie, aby choroba pierwotna uległa poprawie, aby poprawić stan ogólnoustrojowy.
2. Postępowanie śródoperacyjne:
(1) Całkowicie aseptyczne techniki i narzędzia powinny być również stosowane w rutynowym podejściu terapeutycznym do endoprotezoplastyki.
(2) Należy zminimalizować hospitalizację przedoperacyjną, aby zmniejszyć ryzyko kolonizacji skóry pacjenta przez szczepy bakterii nabyte w szpitalu, a rutynowe leczenie należy przeprowadzić w dniu operacji.
(3) Miejsce przedoperacyjne powinno być odpowiednio przygotowane do przygotowania skóry.
(4) Fartuchy chirurgiczne, maski, nakrycia głowy i sale operacyjne z przepływem laminarnym skutecznie ograniczają liczbę bakterii unoszących się w powietrzu na sali operacyjnej. Noszenie podwójnych rękawiczek może zmniejszyć ryzyko kontaktu rąk chirurga z pacjentem i może być zalecane.
(5) Udowodniono klinicznie, że stosowanie bardziej restrykcyjnej protezy, zwłaszcza zawiasowej, wiąże się z większym ryzykiem infekcji niż nierestrykcyjna całkowita endoprotezoplastyka stawu kolanowego ze względu na ścierne cząstki metalu, które zmniejszają aktywność fagocytozy, i dlatego należy go unikać przy wyborze protezy .
(6) Popraw technikę operacyjną operatora i skróć czas operacji (<2,5 h, jeśli to możliwe). Skrócenie czasu operacji może skrócić czas ekspozycji na powietrze, co z kolei może skrócić czas noszenia opaski uciskowej. Podczas operacji należy unikać brutalnych operacji, ranę można wielokrotnie irygować (najlepiej pistoletem do irygacji pulsacyjnej), a w przypadku nacięć podejrzanych o zanieczyszczenie można zastosować zanurzenie w oparach jodu.
3. Czynniki pooperacyjne:
(1) Ciosy chirurgiczne powodują insulinooporność, która może prowadzić do hiperglikemii – zjawiska, które może utrzymywać się przez kilka tygodni po operacji i narażać pacjenta na powikłania związane z ranami, a które występuje także u pacjentów bez cukrzycy. Dlatego równie ważne jest kliniczne monitorowanie glikemii po operacji.
(2) Zakrzepica żył głębokich zwiększa ryzyko krwiaka i w konsekwencji problemów związanych z ranami. Badanie kliniczno-kontrolne wykazało, że pooperacyjne zastosowanie heparyny drobnocząsteczkowej w celu zapobiegania zakrzepicy żył głębokich korzystnie wpływało na zmniejszenie prawdopodobieństwa infekcji.
(3) Zamknięty drenaż jest potencjalną bramą do wejścia infekcji, ale nie zbadano szczegółowo jego związku ze częstością infekcji ran. Wstępne wyniki sugerują, że cewniki dostawowe stosowane do pooperacyjnego podawania leków przeciwbólowych mogą być również podatne na zakażenie rany.
4. Profilaktyka antybiotykowa:
Obecnie rutynowe kliniczne stosowanie profilaktycznych dawek antybiotyków podawanych ogólnoustrojowo dożylnie przed i po operacji zmniejsza ryzyko infekcji pooperacyjnych. Cefalosporyny są najczęściej stosowane klinicznie jako antybiotyki z wyboru i istnieje zależność w kształcie krzywej U pomiędzy momentem stosowania antybiotyków a częstością zakażeń miejsca operowanego, z wyższym ryzykiem infekcji zarówno przed, jak i po optymalnym czasie stosowania antybiotyku używać. Niedawne duże badanie wykazało, że antybiotyki stosowane w ciągu 30–60 minut przed nacięciem miały najniższy wskaźnik infekcji. Z kolei inne duże badanie dotyczące całkowitej alloplastyki stawu biodrowego wykazało najniższy wskaźnik infekcji w przypadku antybiotyków podawanych w ciągu pierwszych 30 minut od nacięcia. Dlatego też ogólnie przyjmuje się, że czas podania wynosi 30 minut przed operacją, a najlepsze wyniki uzyskuje się podczas wprowadzenia do znieczulenia. Po zabiegu podaje się kolejną profilaktyczną dawkę antybiotyków. W Europie i Stanach Zjednoczonych antybiotyki stosuje się zwykle do trzeciego dnia po operacji, ale w Chinach podaje się, że stosuje się je zwykle nieprzerwanie przez 1 do 2 tygodni. Jednakże ogólna zgoda jest co do tego, że należy unikać długotrwałego stosowania silnych antybiotyków o szerokim spektrum działania, chyba że zachodzą szczególne okoliczności, a jeśli konieczne jest długotrwałe stosowanie antybiotyków, zaleca się stosowanie leków przeciwgrzybiczych w połączeniu z antybiotykami w celu zapobiegania infekcjom grzybiczym . Wykazano skuteczność wankomycyny u pacjentów wysokiego ryzyka, nosicieli gronkowca złocistego opornego na metycylinę. Większe dawki antybiotyków należy stosować w przypadku długotrwałych zabiegów chirurgicznych, w tym zabiegów obustronnych, zwłaszcza gdy okres półtrwania antybiotyku jest krótki.
5. Stosowanie antybiotyków w połączeniu z cementem kostnym:
Cement nasączony antybiotykami po raz pierwszy zastosowano w endoprotezoplastyce w Norwegii, gdzie początkowo badanie Norweskiego Rejestru Stawoplastyki wykazało, że zastosowanie kombinacji antybiotyku dożylnego i wlewu cementu (kombinowanej protezy antybiotykowej) zmniejsza częstość występowania głębokich infekcji skuteczniej niż każda z tych metod osobno . Odkrycie to zostało potwierdzone w serii dużych badań przeprowadzonych w ciągu następnych 16 lat. Fińskie badanie przeprowadzone wspólnie z Australijskim Towarzystwem Ortopedycznym w 2009 roku doprowadziło do podobnych wniosków na temat roli cementu z dodatkiem antybiotyków w endoprotezoplastyce stawu kolanowego po raz pierwszy i po rewizji. Wykazano także, że dodatek antybiotyku w ilości nieprzekraczającej 2 g na 40 g cementu kostnego nie zmienia właściwości biomechanicznych cementu kostnego. Jednak nie wszystkie antybiotyki można dodać do cementu kostnego. Antybiotyki, które można dodawać do cementu kostnego, powinny spełniać następujące warunki: bezpieczeństwo, stabilność termiczna, hipoalergiczność, dobra rozpuszczalność w wodzie, szerokie spektrum przeciwdrobnoustrojowe i sproszkowany materiał. Obecnie w praktyce klinicznej coraz częściej stosuje się wankomycynę i gentamycynę. Uważano, że wstrzyknięcie antybiotyku do cementu zwiększy ryzyko reakcji alergicznych, pojawienia się opornych szczepów i aseptycznego obluzowania protezy, jednak jak dotąd nie ma dowodów potwierdzających te obawy.
VII. Streszczenie
Szybkie i dokładne postawienie diagnozy na podstawie wywiadu, badania fizykalnego i dodatkowych badań jest warunkiem skutecznego leczenia infekcji stawów. Wyeliminowanie infekcji i przywrócenie bezbolesnego, dobrze funkcjonującego sztucznego stawu to podstawowa zasada w leczeniu infekcji stawów. Chociaż leczenie antybiotykami infekcji stawów jest proste i niedrogie, eradykacja infekcji stawów wymaga głównie połączenia metod chirurgicznych. Kluczem do wyboru leczenia operacyjnego jest uwzględnienie problemu usunięcia protezy, który jest kluczowym aspektem leczenia infekcji stawów. Obecnie łączne stosowanie antybiotyków, oczyszczenie i endoprotezoplastyka stało się kompleksowym leczeniem najbardziej złożonych infekcji stawów. Wymaga to jednak jeszcze udoskonalenia i udoskonalenia.
Czas publikacji: 6 maja 2024 r
