Rzepka, powszechnie znana jako kolano, jest kością sezamowatą utworzoną w ścięgnie mięśnia czworogłowego i jest również największą kością sezamowatą w ciele. Jest płaska i ma kształt prosa, znajduje się pod skórą i jest łatwa do wyczucia. Kość jest szeroka u góry i skierowana w dół, z chropowatym przodem i gładkim tyłem. Może poruszać się w górę i w dół, w lewo i w prawo, i chroni staw kolanowy. Tylna część rzepki jest gładka i pokryta chrząstką, łączącą się z powierzchnią rzepkową kości udowej. Przód jest chropowaty, a ścięgno mięśnia czworogłowego przechodzi przez nią.
Patellar chondromalacja to powszechna choroba stawu kolanowego. W przeszłości choroba ta była powszechna u osób w średnim i podeszłym wieku. Obecnie, wraz z popularyzacją sportu i fitnessu, choroba ta ma również wysoki wskaźnik zapadalności wśród osób młodych.
I. Jakie jest prawdziwe znaczenie i przyczyna chondromalacji rzepki?
Chondromalacja rzepki (CMP) to choroba zwyrodnieniowa stawu rzepkowo-udowego spowodowana przewlekłym uszkodzeniem powierzchni chrząstki rzepki, która powoduje obrzęk, pękanie, łamanie, erozję i złuszczanie się chrząstki. Wreszcie, przeciwległa chrząstka kłykcia kości udowej również ulega tym samym zmianom patologicznym. Prawdziwe znaczenie CMP jest następujące: występuje patologiczna zmiana zmiękczenia chrząstki rzepki, a jednocześnie występują takie objawy i oznaki, jak ból rzepki, dźwięk tarcia rzepki i zanik mięśnia czworogłowego.
Ponieważ chrząstka stawowa nie ma unerwienia nerwowego, mechanizm bólu spowodowanego przez chondromalacja jest nadal niejasny. CMP jest wynikiem połączonych efektów wielu czynników. Różne czynniki powodujące zmiany ciśnienia w stawie rzepkowo-udowym są przyczynami zewnętrznymi, podczas gdy reakcje autoimmunologiczne, dystrofia chrząstki i zmiany ciśnienia śródkostnego są wewnętrznymi przyczynami chondromalacji rzepki.
II. Najważniejszą cechą chondromalacji rzepki są specyficzne zmiany patologiczne. Jak zatem z perspektywy zmian patologicznych ocenia się chondromalację rzepki?
Insall opisał cztery stadia patologiczne CMP: stadium I to zmiękczenie chrząstki spowodowane obrzękiem, stadium II jest spowodowane pęknięciami w zmiękczonym obszarze, stadium III to fragmentacja chrząstki stawowej; stadium IV odnosi się do zmian erozyjnych w chorobie zwyrodnieniowej stawów i odsłonięcia kości podchrzęstnej na powierzchni stawowej.
System klasyfikacji Outerbridge jest najbardziej przydatny do oceny uszkodzeń chrząstki stawowej rzepki pod bezpośrednią wizualizacją lub artroskopią. System klasyfikacji Outerbridge jest następujący:
Stopień I: Zmiękczona jest tylko chrząstka stawowa (zamknięte zmiękczenie chrząstki). Zwykle wymaga to sprzężenia zwrotnego dotykowego z sondą lub innym instrumentem do oceny.
Stopień II: Ubytki o częściowej grubości, których średnica nie przekracza 1,3 cm (0,5 cala) lub które sięgają kości podchrzęstnej.
Stopień III: Szczelina chrząstki ma średnicę większą niż 1,3 cm (1/2 cala) i sięga do kości podchrzęstnej.
Stopień IV: Odsłonięcie kości podchrzęstnej.
III. Zarówno patologia, jak i klasyfikacja odzwierciedlają istotę chondromalacji rzepki. Jakie są zatem najbardziej znaczące objawy i badania diagnostyczne chondromalacji rzepki?
Diagnozę stawia się głównie na podstawie bólu za rzepką, który jest spowodowany testem zgrzytania rzepką i testem przysiadu na jednej nodze. Należy skupić się na rozróżnieniu, czy występuje połączony uraz łąkotki i pourazowe zapalenie stawów. Nie ma jednak korelacji między nasileniem chondromalacji rzepki a objawami klinicznymi zespołu bólu przedniego kolana. Dokładniejszą metodą diagnostyczną jest MRI.
Najczęstszym objawem jest tępy ból za rzepką i po wewnętrznej stronie kolana, który nasila się po wysiłku lub przy wchodzeniu i schodzeniu po schodach.
Badanie fizykalne ujawnia wyraźną tkliwość rzepki, okołorzepkowej, brzegu rzepki i tylnej części rzepki, czemu może towarzyszyć ból ślizgania się rzepki i dźwięk tarcia rzepki. Może wystąpić wysięk w stawie i zanik mięśnia czworogłowego. W ciężkich przypadkach zgięcie i wyprost kolana są ograniczone, a pacjent nie może stać na jednej nodze. Podczas testu ucisku rzepki występuje silny ból za rzepką, co wskazuje na uszkodzenie chrząstki stawowej rzepki, co ma znaczenie diagnostyczne. Test lękowy jest często pozytywny, a test przysiadu jest pozytywny. Gdy kolano jest zgięte pod kątem 20° do 30°, jeśli zakres ruchu wewnętrznego i zewnętrznego rzepki przekracza 1/4 poprzecznej średnicy rzepki, wskazuje to na podwichnięcie rzepki. Pomiar kąta Q 90° zgięcia kolana może odzwierciedlać nieprawidłową trajektorię ruchu rzepki.
Najbardziej wiarygodnym badaniem pomocniczym jest MRI, które stopniowo zastąpiło artroskopię i stało się nieinwazyjnym i wiarygodnym sposobem CMP. Badania obrazowe koncentrują się głównie na następujących parametrach: wysokość rzepki (wskaźnik Catona, PH), kąt rowka bloczka kości udowej (FTA), współczynnik powierzchni bocznej bloczka kości udowej (SLFR), kąt dopasowania rzepki (PCA), kąt pochylenia rzepki (PTA), spośród których PH, PCA i PTA są wiarygodnymi parametrami stawu kolanowego do pomocniczej diagnostyki wczesnego CMP.
Do pomiaru wysokości rzepki (wskaźnik Catona, PH) użyto zdjęć rentgenowskich i MRI: a. Zdjęcie rentgenowskie w płaszczyźnie osiowej w pozycji stojącej z obciążeniem i kolanem zgiętym pod kątem 30°, b. MRI w pozycji z kolanem zgiętym pod kątem 30°. L1 to kąt nachylenia rzepki, który jest odległością od najniższego punktu powierzchni stawu rzepkowo-udowego do przedniego górnego kąta konturu plateau kości piszczelowej, L2 to długość powierzchni stawu rzepkowo-udowego, a wskaźnik Catona = L1/L2.
Kąt rowka bloczka kości udowej i kąt dopasowania rzepki (PCA) mierzono za pomocą promieni rentgenowskich i rezonansu magnetycznego: a. RTG osiowe z kolanem zgiętym pod kątem 30° w pozycji stojącej z obciążeniem; b. MRI z kolanem zgiętym pod kątem 30°. Kąt rowka bloczka kości udowej składa się z dwóch linii, a mianowicie najniższego punktu A rowka bloczka kości udowej, najwyższego punktu C przyśrodkowej powierzchni stawowej bloczka i najwyższego punktu B bocznej powierzchni stawowej bloczka. ∠BAC to kąt rowka bloczka kości udowej. Kąt rowka bloczka kości udowej został narysowany na osiowym obrazie rzepki, a następnie narysowano dwusieczną AD ∠BAC. Następnie narysowano prostą AE od najniższego punktu A rowka bloczka kości udowej jako początku przez najniższy punkt E grzebienia rzepki. Kąt zawarty między linią prostą AD i AE (∠DAE) to kąt dopasowania rzepki.
Do pomiaru kąta pochylenia rzepki (PTA) użyto zdjęć rentgenowskich i MRI: a. Zdjęcie rentgenowskie w płaszczyźnie osiowej w pozycji stojącej z obciążeniem i kolanem zgiętym pod kątem 30°, b. MRI w pozycji z kolanem zgiętym pod kątem 30°. Kąt pochylenia rzepki to kąt między linią łączącą najwyższe punkty kłykci przyśrodkowych i bocznych kości udowej a osią poprzeczną rzepki, tj. ∠ABC.
Zdjęcia rentgenowskie są trudne do zdiagnozowania CMP we wczesnych stadiach aż do zaawansowanych stadiów, kiedy widoczna jest rozległa utrata chrząstki, utrata przestrzeni stawowej i towarzysząca jej podchrzęstna stwardnienie kości i zmiany torbielowate. Artroskopia może zapewnić wiarygodną diagnozę, ponieważ zapewnia doskonałą wizualizację stawu rzepkowo-udowego; jednak nie ma wyraźnej korelacji między nasileniem chondromalacji rzepki a stopniem objawów. Dlatego objawy te nie powinny być wskazaniem do artroskopii. Ponadto artrografia, jako inwazyjna metoda diagnostyczna i modalność, jest ogólnie stosowana tylko w zaawansowanych stadiach choroby. MRI jest nieinwazyjną metodą diagnostyczną, która obiecuje wyjątkową zdolność wykrywania zmian chrząstki, a także wewnętrznych zaburzeń chrząstki, zanim utrata morfologicznej chrząstki stanie się widoczna gołym okiem.
IV. Chondromalacja rzepki może być odwracalna lub może przejść w zapalenie rzepkowo-udowe. Skuteczne leczenie zachowawcze powinno być stosowane niezwłocznie we wczesnych stadiach choroby. Co zatem obejmuje leczenie zachowawcze?
Powszechnie uważa się, że we wczesnym stadium (stadium I do II) chrząstka rzepki nadal ma zdolność do naprawy i należy przeprowadzić skuteczne leczenie niechirurgiczne. Obejmuje ono głównie ograniczenie aktywności lub odpoczynek oraz stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych, gdy jest to konieczne. Ponadto pacjentów należy zachęcać do ćwiczeń pod nadzorem fizjoterapeuty w celu wzmocnienia mięśnia czworogłowego i poprawy stabilności stawu kolanowego.
Warto zauważyć, że podczas unieruchomienia kolana zazwyczaj nosi się ortezy lub stabilizatory kolanowe, a w miarę możliwości należy unikać stosowania gipsu, ponieważ może on łatwo doprowadzić do uszkodzenia chrząstki stawowej. Chociaż terapia blokująca może łagodzić objawy, hormonów nie należy stosować lub stosować je oszczędnie, ponieważ hamują one syntezę glikoprotein i kolagenu oraz wpływają na naprawę chrząstki. Gdy obrzęk i ból stawów nagle się nasilą, można zastosować okłady z lodu, a po 48 godzinach można zastosować fizjoterapię i ciepłe okłady.
V. U pacjentów w późnym stadium zdolność naprawcza chrząstki stawowej jest słaba, więc leczenie zachowawcze jest często nieskuteczne i konieczne jest leczenie chirurgiczne. Co obejmuje leczenie chirurgiczne?
Wskazania do zabiegu obejmują: po kilku miesiącach ścisłego leczenia zachowawczego ból rzepki nadal występuje; jeśli występuje wrodzona lub nabyta deformacja, można rozważyć leczenie chirurgiczne. Jeśli dojdzie do uszkodzenia chrząstki Outerbridge III-IV, ubytku nigdy nie można wypełnić prawdziwą chrząstką stawową. W tej chwili samo golenie obszaru uszkodzenia chrząstki przy przewlekłym przeciążeniu nie może zapobiec procesowi zwyrodnienia powierzchni stawowej.
Metody chirurgiczne obejmują:
(1)Chirurgia artroskopowa jest jedną z efektywnych metod diagnozowania i leczenia chondromalacji rzepki. Pozwala ona bezpośrednio obserwować zmiany na powierzchni chrząstki pod mikroskopem. W łagodnych przypadkach mniejsze zmiany erozyjne na chrząstce stawowej rzepki można zeskrobać, aby przyspieszyć naprawę.
(2) boczne uniesienie kłykcia kości udowej; (3) resekcja powierzchni chrząstki rzepki. Zabieg ten wykonuje się u pacjentów z niewielkim uszkodzeniem chrząstki w celu przyspieszenia naprawy chrząstki; (4) resekcja rzepki wykonuje się u pacjentów z poważnym uszkodzeniem powierzchni chrząstki rzepki.
Czas publikacji: 15-11-2024
